江西乾达建设工程有限公司袁州区古城文化复兴项目人工拆除工程“10·26”坍塌事故调查报告
2021年10月26日8时20分左右，江西乾达建设工程有限公司在灵泉街道五眼井社区沙子巷附近，对袁州区古城文化复兴项目人工拆除工程进行拆除作业时，发生房屋墙体坍塌事故，造成1人死亡、3人受伤。接到事故报告后，市委、市政府主要领导高度重视，立即作出批示并要求对该起事故进行提级调查。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定要求，以及市委、市政府主要领导批示精神，2021年10月29日，市政府成立了江西乾达建设工程有限公司袁州区古城文化复兴项目人工拆除工程“10·26”坍塌事故调查组。调查组由市应急管理局牵头，市住建局、市公安局、市总工会和袁州区人民政府等单位参加，并邀请市纪委市监委机关和市检察院派员参与事故调查。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）项目概况
袁州区古城文化复兴项目是宜春市政府的重点项目，为有效保护袁州古城范围内的历史文化建筑，采用人工拆除方式对古城内的现代“插花”建筑进行拆除。袁州区古城文化复兴项目人工拆除工程位于宜春市袁州区灵泉街道五眼井社区沙子巷附近，共有12栋房屋需拆除，拆除面积18700m2，于2021年3月6日正式开工，目前已拆除5栋，事故发生的房屋拆除编号为J255，房屋东侧楼梯间及过道为6层砖混结构，西侧为4层框架结构（见图1）。建设单位为宜春市中心城区管理委员会，由袁州区棚户区改造总指挥部办公室具体负责实施；施工单位为江西乾达建设工程有限公司；监理单位为广西汉昌工程咨询有限公司。该项目未向袁州区住建局备案。
图1
（二）事故相关单位情况
1．宜春市中心城区管理委员会（建设单位）。统一社会信用代码：113608057841104696，机构性质：机关，负责人：晏军，单位地址：袁州大厦15楼。2021年1月14日，通过招投标方式将袁州区文化古城复兴项目人工拆除工程项目发包给江西乾达建设工程有限公司。
2．袁州区棚户区改造总指挥部（建设单位）。2019年12月31日，袁州区委、区政府成立了袁州区棚户区改造总指挥部，总指挥部下设办公室，总指挥部办公室主任由晏军担任，总指挥部办公室下设办公室、棚改征收办、工程部、土地规划与复核办、财务部、重点项目办、高铁新区（产城融合示范区）综合协调服务工作组。其中，工程部主要负责各片区房屋拆除、安全生产、余土清运、扬尘治理的总体调度、监管和督导，工程招投标、工程建设及监理，协调有关管线单位组织管线拆除及维护，协调房屋拆除、余土清运工程建设中出现的各类情况和问题及领导交办的其他工作。易成为工程部部长，彭桂庚为副部长，张炎坤、张浩辉为成员。
3．江西乾达建设工程有限公司（施工单位）。统一社会信用代码：91360981MA35XW215J，法人代表：徐娟，注册资本贰仟陆佰万元整，经营范围：房屋建筑工程、市政公用事业工程、建筑装修装饰工程等，注册地址：江西省宜春市丰城市新城区（邑桥佳苑）H幢5层1-402。建筑企业资质证书编号：D336145845；资质类别及等级：环保工程专业承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包叁级、建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级；有效期至2024年3月13日。安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字〔2019〕030139，有效期：2019年4月10日至2022年4月10日。根据中标通知书显示，李仕信为项目经理，邹长才为技术负责人，饶国清为施工员，李利为质量员，付文霞为安全员，徐细虎为标准员，徐金秀为材料员，罗阿琴为机械员，赖伟为劳务员，罗英为资料员。2021年3月4日，该公司成立了袁州区文化古城项目部，李仕信为项目经理，邹长才（技术负责人）、朱聪（安全科长）、饶国清（办公室主任）、李利（财务科科长）、徐金秀（人力资源部科长）为成员。项目安全员变更为朱聪，仅向袁州区棚户区改造总指挥部口头报备，未按要求向袁州区住建局履行变更手续。
4．广西汉昌工程咨询有限公司（监理单位）。统一社会信用代码91450100348497679U，法人代表：唐华林，注册资本：伍佰万元整；公司住所：南宁市青秀区仙葫大道西16号鼎丰国际美食广场A栋11楼HC区域。工程监理资质证书编号：E245015525，资质等级：市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程乙级，有效期至2025年4月1日。根据2021年3月5日《中标通知书》显示，陈俊霞为总监理工程师，何柳军为专业监理工程师，谢钰明为监理员。2021年3月7日，袁州区棚户区改造总指挥部与广西汉昌工程咨询有限公司签订了《建设工程监理合同》，冯维为总监理工程师代表，肖银发为现场常驻监理。项目监理人员变更为肖银发，仅向袁州区棚户区改造总指挥部口头报备，未按要求向袁州区住建局履行变更手续。
5．J255房屋拆除作业情况。J255房屋拆除工程于2021年10月11日开始施工，10月25日拆到第2层西侧最后两根跨梁柱的位置。10月26日事故发生时，作业班组共有5名工人，分别是朱光荣、朱乐荣、徐建伟（死者）、徐国华、汤师达，人员具体位置见图2。
图2
（三）现场勘验情况
事故发生地房屋四周设置了封闭围挡并有警示标志，被拆除房屋未搭设脚手架、支撑架、安全网等安全防护设施。被拆除房屋二层以上未拆除物已全部坍塌，裸露钢筋锈蚀严重。（见图3）
图3（J255房屋坍塌后现场照片）
二、事故发生经过、应急处置、信息报送及人员伤亡情况
（一）事故发生经过
2021年10月26日上午7点10分，项目安全员朱聪来到施工现场，与准备作业的5名工人朱光荣、朱乐荣、徐建伟、徐国华、汤师达碰头并口头交代作业时需注意安全事项。随后5名工人来到J255房屋二楼准备开始作业，主要拆除二楼的南、北面墙体，安全员朱聪在交代事情后就来到房屋边上的围挡外进行警戒。8点左右，汤师达从二楼下来，到J255房屋西边的三层砖混房屋一楼处喝水。8点20分，工人在拆除房屋过程中，房屋西面墙体发生倒塌，朱光荣、朱乐荣、徐国华被砸伤并摔落至一楼，徐建伟被砖块埋压在二楼，汤师达因外出喝水未受伤。
（二）事故救援及善后处置情况
1．事故救援情况。事故发生后，摔倒在一楼的朱光荣立即爬起，跑到200米附近的梁幽冰小卖部请求帮忙拨打电话救援。8时25分，梁幽冰拨打120电话请求医疗救援。8时27分，梁幽冰小卖部隔壁的东方发廊黄红梅拨打110电话报警。8时28分，摔倒在一楼的朱乐荣自行爬出。8时29分，灵泉派出所公安干警到达事故现场了解情况维持警戒。8时32分，小卖部梁幽冰拨打119电话请求救援。接警后，消防救援指挥中心立即调派袁州区中山西路消防救援站、明月北路消防救援站、宜工大道特勤消防救援站、搜救犬分队共11辆消防车、56名指战员、3条搜救犬赶赴现场处置。8时40分，首战救援人员到达现场并展开救援，袁州区消防救援大队大队长王文军为现场指挥。8时50分，成功搜救出第1名被困人员（徐国华），9时10分，第2名被困人员（徐建伟）被成功救出，9时25分，现场处置完毕，救援力量返回。
8时42分，第一辆救护车将朱光荣送往宜春市人民医院北院救治。8时46分，第二辆救护车将朱乐荣送往宜春市人民医院北院救治。8时51分，第三辆救护车将徐国华送往宜春市人民医院北院救治。9时11分，第四辆救护车将徐建伟送往宜春市人民医院北院救治。10时18分，徐建伟因抢救无效死亡。11月1日，朱光荣、徐国华康复出院。11月15日，朱乐荣康复出院。
2．善后处置情况。事故发生后，袁州区立即启动预案，成立了应急救援指挥部，袁州区委常委谌卫锋、区政府副区长晏军、谢翠洪等区领导到现场指导救援和善后处置工作。10月27日，江西乾达建设工程有限公司与死者徐建伟家属达成赔偿协议，并于11月17日赔付到位。目前，家属情绪稳定。
（三）事故信息报送情况
10月26日8时50分，灵泉派出所欧阳波向灵泉街道综治办陈根华电话报告事故；8时51分，陈根华电话通知五眼井社区干部肖瑞红到事故现场了解情况；8时55分，肖瑞红向灵泉街道办事处副主任袁志成电话报告事故；9时10分，袁州区灵泉街道向袁州区应急管理局值班室电话报告事故；9时35分，袁州区应急管理局值班室向宜春市应急管理局值班室电话报告事故；11时09分，宜春市应急管理局值班室向江西省应急管理厅值班室电话报告事故；11时25分，袁州区灵泉街道向袁州区应急管理局值班室书面报送事故信息；11时40分，袁州区应急管理局值班室向宜春市应急管理局值班室书面报送事故信息；12时12分，宜春市应急管理局值班室向江西省应急管理厅值班室书面报送事故信息；12时15分，宜春市应急管理局值班室向宜春市委值班室、市政府值班室传真报送事故信息。10月27日15时30分，袁州区应急管理局值班室向宜春市应急管理局值班室续报事故救援进展情况；15时57分，宜春市应急管理局值班室向江西省应急管理厅值班室续报事故救援进展情况。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故共造成1人死亡、3人受伤，直接经济损失106万元。
死者：徐建伟，男，55岁，身份证号362329196607104237，户籍地址：江西省上饶市余干县江埠乡毛溪村11号。
伤者：徐国华，男，54岁，身份证号362329196709214250，户籍地址：江西省上饶市余干县江埠乡毛坊万家岭村35号。
朱光荣，男，51岁，身份证号362329197010024538，户籍地址：江西省上饶市余干县上塘乡赤朱村1号。
朱乐荣，男，46岁，身份证号362329197508144617，户籍地址：江西省上饶市余干县三塘乡赤朱村。
三、事故原因分析及性质
（一）直接原因
江西乾达建设工程有限公司未制定J255房屋拆除工程专项施工方案，未采取设置临时支撑等预防倒塌措施；施工人员违反人工拆除施工操作流程，在房屋第三层钢筋混凝土梁、柱未全部拆除的情况下，于事故当天进行第二层拆除作业，在即将拆完第二层南、北承重墙体结构时，由于支撑体系遭到破坏，导致余下的第三层钢筋混凝土梁、柱和第二层西面墙体倒塌，造成人员伤亡。
（二）间接原因
1．江西乾达建设工程有限公司安全主体责任不落实。未制定J255房屋拆除工程专项施工方案；拆除现场安全管理不到位，未对J255房屋开展危险源辨识评估；未按规定对作业人员进行安全技术交底；专职安全员未对拆除施工过程进行跟踪巡查，未能及时发现并消除违规操作的安全事故隐患。
2．广西汉昌工程咨询有限公司未认真履行监理职责。对施工单位在未制定J255房屋拆除专项施工方案的情况下进行拆除施工、作业人员违规作业等危险行为未制止，未及时向有关主管部门报告；未依法监督施工单位对作业人员进行安全技术交底；派驻袁州区古城文化复兴人工拆除工程监理人员不符合监理工作要求，总监理工程师陈俊霞未到现场履职，总监理工程师代表冯维资质不符合要求。
3．宜春市中心城区管理委员会履行建设单位安全管理首要责任不到位。未将J255房屋人工拆除工程向建设主管部门备案；对施工单位、监理单位安全生产工作统一协调、管理不到位；对施工现场安全检查不力，对现场违规作业情况失察；对监理单位人员资质把关不严，总监理工程师代表冯维资质不符合要求。
4．袁州区住建局履行行业监管职责不到位。袁州区住建局作为行业监管部门，未按照《宜春市袁州区住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制规定》第三条第九项 “负责承接市下放的老楼危楼安全隐患整治、棚户区改造相关工作”的规定，对棚户区改造工程进行安全监督管理。
5．袁州区灵泉街道办事处属地管理责任落实不到位。未按照《灵泉街道建筑行业领域监管职责规定》第十四条“负责指导、监督和协调全街保障性住房及危旧房（棚户区）改造的安全工作”的规定，对辖区范围内人工拆除工程进行安全监督管理。
（三）事故性质
经调查认定，江西乾达建设工程有限公司袁州区古城文化复兴项目人工拆除工程“10·26”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。
四、对有关责任人和责任单位的处理建议
（一）追究刑事责任人员建议
1．李仕信，男，身份证号362202199203070016，江西乾达建设工程有限公司派驻袁州区古城文化复兴人工拆除工程项目经理，对工程项目的安全施工负责。落实安全生产责任制度不到位，未组织制定J255房屋拆除工程专项施工方案，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的规定，对事故的发生负有直接管理责任，涉嫌犯罪。按照《建设工程安全生产管理条例》第六十五条的规定，建议由公安机关对其涉嫌犯罪行为进行立案侦查。
（二）对责任人员给予行政处罚的建议
1．徐雪斌，男，身份证号362202199010213017，江西乾达建设工程有限公司大股东（占股35%，实际控制人），对单位安全生产负主要责任。实施本单位安全生产教育和培训计划不到位；未组织建立并落实安全风险分级管控工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由袁州区应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款。
2．朱聪，男，身份证号360781198906192032，江西乾达建设工程有限公司派驻袁州区古城文化复兴人工拆除工程项目安全员，对工程项目的安全管理负责。组织该工程项目班组安全生产教育和培训计划不到位；未组织开展危险源辨识和评估；检查本单位的安全生产工作状况不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（三）、（五）项的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由宜春市住建局暂停或吊销其安全资格证，并由袁州区应急管理局对其处上一年年收入35%的罚款。
3．陈俊霞，女，身份证号132923197901122424，广西汉昌工程咨询有限公司派驻袁州区棚户区改造工程监理项目总监理工程师。对项目监理工作长期履职不到位，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，对事故的发生负有监理责任，按照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由宜春市住建局报江西省住建厅停止其执业3个月以上1年以下。
4．冯维，男，身份证号420922199307258214，广西汉昌工程咨询有限公司派驻袁州区棚户区改造工程监理项目总监理工程师代表。未取得监理执业资格证书开展监理工作，未组织项目监理机构人员实施巡视检查，对拆除施工监督不到位。其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条的规定，对事故的发生负有监理责任。依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十六条的规定，建议由袁州区住建局对其处5000元的罚款。
5．肖银发，男，身份证号362201196409125617，广西汉昌工程咨询有限公司派驻袁州区棚户区改造工程监理项目监理员。未认真履行监理工作职责，且事发时未在J255房屋拆除现场巡视检查，对拆除施工监督不到位，其行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条的规定，对事故的发生负有监理责任。依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十六条的规定，建议由袁州区住建局对其处5000元的罚款。
（三）对责任单位的行政处罚建议
1．江西乾达建设工程有限公司。安全生产主体责任落实不到位，未落实危大工程安全管理相关规定，在开展J255房屋拆除施工作业前未制定拆除工程专项施工方案；现场安全管理不到位，施工作业前未对J255房屋开展危险源辨识评估，未及时督促项目部消除现场事故隐患，对作业人员培训教育不到位；专职安全员未对拆除施工过程进行跟踪巡查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（三）、（五）项的规定，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由袁州区应急管理局对其处65万元的罚款。
2．广西汉昌工程咨询有限公司。未能依照法律法规实施监理，安排人员资质不符合要求的人员担任总监理工程师代表；未严格履行监理职责，审查人工拆除工程专项施工方案不到位，对施工单位在未制定J255房屋拆除专项施工方案的情况下进行拆除施工、作业人员违规作业等危险行为未制止，未及时向有关主管部门报告；未依法监督施工单位对作业人员进行安全技术交底。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故的发生负有监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由袁州区应急管理局对其处30万元的罚款。
（四）给予党纪政务处分人员的建议
1．彭桂庚，男，中共党员，袁州区棚户区改造总指挥部办公室工程部副部长。对监理单位人员变更不符合监理工作要求未严格把关；督促施工单位和监理单位履职不力，事发时安全员和监理员均不在现场。对事故的发生负有管理责任，建议由袁州区纪委监委给予其政务记过处分。
2．易成，男，群众，袁州区棚户区改造总指挥部办公室工程部部长，负责人工拆除工程安全工作。未将J255房屋人工拆除工程向建设主管部门备案；对监理单位人员变更不符合监理工作要求未严格把关。对事故的发生负有管理责任，建议由袁州区纪委监委给予其政务警告处分。
3．袁志成，男，中共党员，袁州区灵泉街道办事处副主任。履行棚户区改造工作职责不到位，未对属地范围内人工拆除房屋工程进行安全监督管理。对事故的发生负有监管责任，建议由袁州区纪委监委对其诫勉谈话。
4．徐福华，男，民建会会员，袁州区住建局副局长。履行棚户区改造工作职责不到位，未对房屋拆除工程进行安全监督管理。对事故的发生负有监管责任，建议由袁州区纪委监委对其诫勉谈话。
5．刘琪，男，中共党员，宜春市中心城区管理委员会党工委委员、副主任，分管袁州区棚户区改造总指挥部办公室工作。对人工拆除工程安全检查不认真，对施工单位和监理单位履职督促不到位，对工程部未及时报备J255房屋拆除方案督促不到位。对事故的发生负有领导责任，建议由袁州区纪委监委对其诫勉谈话。
（五）其他处理建议
1．责成宜春中心城区管理委员会向袁州区人民政府作出深刻书面检查。
2．责成袁州区住建局向袁州区人民政府作出深刻书面检查。
3．责成袁州区灵泉街道党工委和办事处分别向袁州区委、区政府作出深刻书面检查。
五、事故防范整改措施建议
为深刻吸取事故教训，坚决防范化解重大风险，遏制类似生产安全事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出以下防范整改措施建议：
（一）高度重视，迅速开展房屋拆除工程安全整治。袁州区政府要深刻汲取事故教训，高度重视房屋拆除工程安全管理工作，举一反三，全面摸排本辖区内房屋拆除工程项目，组织开展房屋拆除工程安全隐患大排查大整治。要督促各参建单位严格按照《建筑拆除工程安全技术规范》等相关规定，落实拆除现场各项安全措施。要加大执法检查力度，及时纠正拆除施工中违反安全生产要求的行为；对检查中发现的安全事故隐患，责令立即排除；重大安全事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，要责令作业人员从危险区域内撤出或者暂停施工，确保房屋拆除过程中不发生生产安全事故。
（二）强化监管，严格落实房屋拆除工程属地部门监管职责。袁州区政府要明确棚户区改造房屋拆除工程监管部门，进一步厘清各行业部门监管责任，严格责任落实，强化监管措施，确保安全管理责任不留盲区、不挂空挡。袁州区住建局要按照“三管三必须”要求，切实落实行业监管责任，加强对区域内房屋拆除工程和在建工程的日常监管，加大巡查执法力度，及时消除安全隐患，减少事故的发生。袁州区灵泉街道要严格落实属地管理责任，加强辖区范围内的房屋拆除工程安全监督管理。
（三）狠抓主体，严格落实房屋拆除工程各方主体责任。拆除工程项目建设、施工、监理等单位要按照法律法规规章要求，严格落实安全生产主体责任。各建设单位要将建筑拆除工程发包给具有相应资质类别的企业施工，办理拆除工程备案手续，保证建筑拆除工程安全生产所需的费用，提供拆除建筑的有关图纸以及管线分布情况等资料，并牵头组织专项施工方案专家论证。各施工单位要根据工程实际，编制专项施工方案，建立健全项目安全生产责任制，落实各项安全管理制度，加强一线施工作业人员的安全培训教育和技术交底，严格按照施工方案组织施工。各监理单位要扎实履行监理职责，认真组织审核各项施工方案，发现存在安全隐患的，要及时制止并报告主管部门。
江西乾达建设工程有限公司袁州区古城文化复兴项目人工拆除工程“10·26”坍塌事故调查组
2021年12月16日
