2021年11月22日15时36分，济南市消防救援指挥中心接警，位于高新区港源七路（保税区南侧）山东省计量科学研究院国家产业计量中心园区建设项目建设工地2号检测楼地下一层发生火灾，事故致2人死亡，2人受伤，过火面积约700平方米，直接财产损失约9.5万元。
依据《突发事件应对法》《消防法》《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，高新区迅速成立由公安分局、综合管理部（应急）、党群工作部（总工会）、建设管理部、消防救援大队、创业服务中心、孙村街道办事处组成的高新区“11·22”国家产业计量中心园区建设项目一般火灾事故调查组（以下简称“调查组”），并邀请纪工委监工委机关、检察院派员参加，由综合管理部（应急）、建设管理部、消防救援大队三方派出专家成立安全专家组，全面开展事故调查处理工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、专家研判等，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.建设单位：山东省计量科学研究院。登记机关：山东省事业单位监督管理局；地址：济南市千佛山东路28号；性质：正处级公益二类事业单位；主要职责：承担研究建立全省计量基准和社会公用计量标准，进行量值传递等。
2.施工总承包单位：山东德建集团有限公司（于2021年9月10日更名为：山东高速德建集团有限公司）。统一社会信用代码：91371400706121699T；注册地址：山东省德州市经济技术开发区三八东路国际大厦；法定代表人：赵建强；经营范围：房屋建筑施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、建筑行业设计甲级资质，以及钢结构工程、建筑机电安装工程、装饰装修工程、消防设施工程、基础工程施工等多个专业承包壹级资质。
3.监理单位：山东三箭建设工程管理有限公司。统一社会信用代码：91370125751754460K；注册地址：济阳县城纬三路39号；法定代表人：赵庆民；经营范围：工业与民用建筑总承包施工、工业设备安装、装饰装修、钢结构及建设工程项目的策划、咨询、工程项目管理服务、风险管理与工程顾问等基础工程建设和服务项目等。
4.专业分包单位：山东金智成建设有限公司。统一社会信用代码：91370000782314564C；注册地址：济南市历下区解放路6号鼎峰中心17层；法定代表人：李宜森；经营范围：建筑机电安装工程、建筑装修装饰工程、电子与智能化工程、消防设施工程、钢结构工程、建筑幕墙工程、环保工程等专业承包，建筑工程施工、机电工程施工总承包等。其《建筑业企业资质证书》编号：D237013418，具备建筑装饰装修、机电安全工程等专业承包壹级及防水防腐保温工程专业承包贰级资质，有效期至2021年12月31日。
5.联合施工单位：济南威大机电工程有限公司。统一社会信用代码：91370103MA3CATWN9L；注册地址：山东省济南市市中区鲁能领秀城11区8号楼2-201；法定代表人：侯振华；经营范围：机电工程施工总承包，环保工程专业承包，消防设施工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包；电子与智能化工程专业承包等。无防水防腐保温工程等相关专业承包资质证书。
6.再次分包单位：潍坊冰河制冷科技有限公司。 统一社会信用代码：91370702MA3Q00KU9W；注册地址：潍坊市潍城经济开发区工业四街591号7号楼7-23；法定代表人：李伟；经营范围：制冷技术研发、技术推广、技术服务；空调设备、制冷设备安装、维修及技术服务等。无建筑施工类专业承包资质。
（二）建设项目整体情况
国家产业计量中心园区建设项目建筑面积64997.33平方米，总造价21928.89万元。主要包括：1#综合实验楼及裙楼、2#专业检测实验楼及检测大厅、3#检测大厅、传达室。2019年4月1日，省发改委对国家产业计量中心园区建设项目进行立项；2019年12月10日，山东省计量科学研究院作为招标人，进入济南市公共资源交易中心高新分中心组织公开招标活动，确定了国家产业计量中心园区建设项目总承包单位山东德建集团有限公司，并于2019年12月18日签订施工合同；2020年1月2日，山东省计量科学研究院作为招标人，进入济南市公共资源交易中心高新分中心组织公开招标活动，确定了国家产业计量中心园区建设项目工程监理单位山东三箭建设工程管理有限公司，并于2020年1月19日签订监理合同；2020年3月9日，济南市自然资源和规划局颁发建设工程规划许可证；2020年3月12日，济南市高新技术产业开发区管理委员会自然资源与规划建设管理局颁发建筑工程施工许可证。
（三）专业分包项目情况
2020年9月18日，山东省计量科学研究院、山东德建集团有限公司作为共同招标人，进入济南市公共资源交易中心高新分中心组织，对国家产业计量中心园区建设项目空调设备（水系统）采购及安装工程施工项目组织公开招标活动，确定专业分包单位山东金智成建设有限公司。
2020年11月5日，山东省计量科学研究院单独与山东金智成建设有限公司签订《山东省计量科学研究院国家产业计量中心园区建设项目空调设备（水系统）采购及安装工程施工合同》， 施工承包范围：包括深化设计、设备及材料供货、安装、调试、技术培训以及通过相关验收、缺陷处理及后期服务等工作。
2020年11月13日，山东金智成建设有限公司又与济南威大机电工程有限公司签订《联合施工协议书》，将中标承接的空调设备（水系统）采购及安装工程进行转包。
2021年10月27日，济南威大机电工程有限公司与潍坊冰河制冷科技有限公司签订《山东省计量院蓄冷蓄热水池保温不锈钢内胆施工合同》，并确定施工方案，将该工程项目进行了分包，承包范围：蓄冷蓄热水池内保温、不锈钢内胆制作安装、顶部聚氨酯发泡保温、爬梯制作安装、配合布水器安装施工等。
（四）项目设计及备案情况
1.审查备案图纸（编号：DW2019-02-007(2)、出图单位：山东大卫国际建筑设计有限公司），出图时间：2019年12月，设计施工说明中事发部位为蓄能水池，“设置一个蓄冷（热）水池，蓄水能力为800m3，一个蓄冷水池（消防水池兼用），蓄水能力为700m3”。项目设计中未涉及空调设备（水系统）采购及安装工程施工项目。
2.备案建筑工程做法：工艺为20厚聚合物水泥砂浆保护层，1.5厚聚合物水泥防水涂料（Ⅱ型），刷基层处理剂一道，聚合物水泥砂浆局部修补找平等。
（五）事发现场情况
发生火灾事故的地点为该建设项目东侧地下一层位于①-③轴与ⓐ、ⓑ轴线间的蓄水池内，长度为19.00m(①-③轴，10600+8400)，宽度为11.05m(ⓐ-ⓑC间)，深度为5.69m，水池顶部留有800mm×700mm的检修口。火灾事故发生时蓄水池内共有7名作业人员，其中不锈钢氩弧焊作业3人（均持有焊接与热切割作业证书），辅助施工人员3人，看护人员1人。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故经过
2021年11月22日上午7时左右，潍坊冰河制冷科技有限公司负责人李伟组织施工人员进场施工，作业场所位于山东省计量科学研究院国家产业计量中心园区建设项目建设工地2号检测楼地下一层，其带领李安义、杜家普等4人在水池西墙立不锈钢板，放好后用氩弧焊进行点接，另李成在东面焊接底板，李明在水池西侧底部焊接底板，现场作业7人。
11月22日下午13时左右，吃完饭后，继续施工，李安义在西面北墙点焊立板，其他3人在北侧做底板加固，李成仍在东面中间位置焊接底板，李明在水池西侧中间焊接底板。
下午15时左右，李伟准备爬梯子（位于北墙靠近东墙约1米位置）离开时，发现李成施工的东侧墙中部钢板后面冒烟（钢板大约4米半高，烟位于钢板上方），李伟于是召集人员灭火。其他6人找来灭火器和水桶灭火，救了大约5分钟，出现明火，火焰迅速燃烧，李伟组织李成等4人脱离火灾现场，李安义、李明被困其中等待救援。在逃生过程中，李伟手部烧伤，李成脸部、手部烧伤。期间，室外施工人员拨打了119、120电话。
（二）应急处置情况
2021年11月22日15时36分，济南市消防救援指挥中心接警后，高新区消防救援大队、综合管理部、建设管理部、孙村街道办事处、创业服务中心、高新公安分局等相关单位负责人第一时间赶到现场组织救援工作，协调120急救车在现场等候，并逐级进行报告。救援过程中，市委常委王宏志、市住建局武兆军、市应急局刘动、市质安中心万立华、高新区党工委焦卫星、李怀东等同志赶到现场，了解现场火情并指挥救援，要求尽快、尽全力搜救被困工人。先后调度12辆消防车、84名消防员投入灭火和救援工作，经过消防救援人员扑救，很快控制火情并将明火扑灭。
19点50分，将2名受困人员救出，经过120医生现场抢救无效后确认已无生命体征。
11月26日，经法医鉴定，李安义、李明系烧死。死者善后赔付工作已完成，伤者经医院救治已无大碍。
（三）火灾造成的损失
经高新区消防救援大队火灾事故认定，该起火灾造成2人死亡，2人受伤，过火面积约700平方米，直接财产损失约9.5万元。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
该起事故的直接原因是李伟未依法履行安全生产管理职责，未经正规设计，组织蓄水池内胆不锈钢氩弧焊焊接作业，引燃喷涂式聚氨酯保温材料，引发火灾，火灾发生后，未能及时有效的组织被困人员逃离现场，导致事故的发生。
（二）间接原因
1.山东省计量科学研究院作为建设单位，未依据《施工图设计文件审查管理办法》对蓄冷蓄热池二次深化设计图纸进行图纸审查备案。
2.山东金智成建设有限公司未按合同约定对空调设备（水系统）采购及安装工程施工项目进行深化设计，且将中标承接施工项目违法转包给济南威大机电工程有限公司。
3.济南威大机电工程有限公司无资质承揽空调设备施工安装专业工程，并将蓄冷蓄热池施工违法分包给潍坊冰河制冷科技有限公司。
4.潍坊冰河制冷科技有限公司，无资质承接蓄冷蓄热池安装施工。
（三）事故性质
根据《突发事件应对法》《消防法》《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规，调查组认定，该事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人及责任单位处理建议
（一）对事故相关责任单位的处理建议
1.山东省计量科学研究院，未依据《施工图设计文件审查管理办法》对蓄冷蓄热池二次深化设计图纸进行图纸审查备案。其行为违反了《建设工程质量管理条例》第十一条之规定，依据《建设工程质量管理条例》第五十六条第（四）项之规定，建议由建设管理部对其处以40万元的罚款，并函告山东省市场监督管理局，对相关责任人员按照有关管理规定做出处理。
2.山东金智成建设有限公司，违法转包工程。其行为违反了《建筑法》第二十八条、《建设工程质量管理条例》第二十五条之规定，依据《建设工程质量管理条例》第六十二条之规定，建议由建设管理部对该公司处以19.9882万元的罚款。
3.济南威大机电工程有限公司，无资质承揽工程，违法分包工程。其行为违反了《建筑法》第二十九条第三款、《建设工程质量管理条例》第二十五条之规定，依据《建筑法》第六十五条第三款、《建设工程质量管理条例》第六十条、第六十二条之规定，建议由建设管理部对该公司处以99.9410万元的罚款。
4.潍坊冰河制冷科技有限公司，无资质承接蓄冷蓄热池安装施工。其行为违反了《建筑法》第二十六条第一款之规定，依据《建筑法》第六十五条第三款及《建设工程质量管理条例》第六十条之规定，建议由建设管理部对其处以2.18万元罚款。
（二）对事故相关责任人员的处理建议
1.李伟，男，1974年4月14日出生，潍坊冰河制冷科技有限公司法定代表人，现场施工负责人，未依法履行安全生产管理职责，未经正规设计，组织蓄水池内胆不锈钢氩弧焊焊接作业，引燃喷涂式聚氨酯保温材料，未能及时有效的组织被困人员逃离现场，对事故发生负有直接责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款之规定，建议由公安分局依照刑法有关规定追究刑事责任。
2.李成，男，1992年9月28日出生，现场施工电焊工，进行蓄水池内胆不锈钢氩弧焊焊接作业，引燃喷涂式聚氨酯保温材料，对事故发生负有直接责任。其涉嫌构成重大责任事故罪，建议由公安分局依照刑法有关规定追究刑事责任。
3.李安义，男，1975年9月6日出生，现场施工电焊工，进行蓄水池内胆不锈钢氩弧焊焊接作业，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，免于追究相关责任。
4.李明，男，1995年10月7日出生，现场施工电焊工，进行蓄水池内胆不锈钢氩弧焊焊接作业，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，免于追究相关责任。
5.侯振华，男，1985年2月20日出生，济南威大机电工程有限公司法人代表，未认真履行安全生产管理职责，借用山东金智成建设有限公司机电安装资质承揽工程。依据《建设工程质量管理条例》第七十三条之规定，建议由建设管理部对其处以9.9941万元罚款。
6.李宜森，男，1974年4月4日出生，山东金智成建设有限公司法定代表人，共产党员，对承接的空调设备施工安装专业工程违法转包，依据《建设工程质量管理条例》第七十三条之规定，建议由建设管理部对其处以1.9988万元罚款。
（三）对行业部门及管理单位的处理建议
建设管理部未认真履行建筑行业主管部门监管责任，组织开展建筑施工领域安全隐患大排查大整治工作不力，对事故发生负有行业监管责任；创业服务中心对入区项目监管不力，园区项目管理不到位，对事故发生负有管理责任。
建议对建设管理部、创业服务中心在全区范围内进行通报批评，责令其分别向党工委、管委会做出深刻检查，书面材料报区安委会办公室备案。
五、火灾事故防范和整改措施
为深刻汲取事故教训，切实践行“人民至上、生命至上”安全理念，有效防范和坚决遏制类似事故。提出如下整改措施和建议：
（一）持续推进安全生产专项整治三年行动和风险隐患排查。在全区范围开展安全生产攻坚行动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深入开展各行业领域安全生产隐患排查和集中整治，切实加大执法检查力度，严格开展执法检查，集中整治一批事故隐患，打击一批突出非法违法行为，整顿一批严重违规违章企业，取缔一批非法违法企业，严厉惩处一批非法违法责任人，有效防范有较大社会影响的安全事故，坚决遏制各类重特大安全事故，实现安全生产治理能力、本质安全水平新提升，确保高新区安全生产形势稳定好转。
（二）深刻汲取事故教训，在建筑施工领域开展警示教育和全面整顿。建设管理部立即召开全区建筑施工项目安全生产警示会议，通过“双随机一公开”深入开展建筑市场大检查大整顿活动，严厉打击非法违法建设行为，进一步规范建筑市场秩序。深刻吸取此次事故教训，聘请消防、设计、施工、安全、技术、检测等方面专家，加快开展安全专项检查活动，督促企业限期整改安全隐患，加大执法检查力度，对违法行为发现一起、查处一起，绝不姑息。同时，加强对二次深化图纸的备案审查，由建设管理部牵头，积极探讨与园区、属地联合执法的管理模式，实现高新区建筑市场的规范有序发展。
（三）强化建设项目各参建单位主体责任落实。工程建设单位要落实工程管理制度，严格审查施工单位资质，杜绝擅自组织施工等非法违法行为，从落实制度上防范火灾等各类事故发生；施工单位要加强消防安全和施工安全管理，严禁无资质、超范围承揽工程，严禁违法转包、分包工程，建立完善各项管理制度，强化作业现场管理，确保生产安全；工程监理单位要严格履行安全监理职责，严格审查施工单位资质及管理人员资格，督促施工单位落实安全制度，发现重大隐患及时向建设行政主管部门报告。
附件：
事故造成的人员伤亡及直接财产损失情况
一、事故造成的人员伤亡情况
1.李安义，年龄：46岁，电焊工，死亡。
2.李明，年龄：26岁，电焊工，死亡。
3.李成，年龄：29岁，电焊工，轻伤。
4.李伟，年龄：47岁，施工负责人，轻伤。
二、事故造成的直接财产损失
经高新区消防救援大队火灾事故认定，该起火灾过火面积约700平方米，烧毁聚氨酯保温材料、不锈钢内胆、布水器钢管、氩弧焊电机七具、脚手架七具、切割机一具。经统计，直接财产损失约9.5万元。
