盘州市归旅酒店管理有限公司“8·1”电梯困人一般事故调查报告
2022年8月1日22时6分，盘州市归旅酒店管理有限公司在盘州市亦资街道办丹霞路使用的电梯发生一起困人超2小时的一般特种设备事故，该事故未造成人员伤亡。
事故发生后，按照《中华人民共和国特种设备安全法》、特种设备安全监察条例、特种设备事故报告和调查处理规定（2022年国家市场监督管理总局令第50号）等法律法规规定，六盘水市市场监督管理局成立事故调查组，聘请六盘水市特种设备检验所专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下。
一、事故单位概况
（一）电梯使用单位。盘州市归旅酒店管理有限公司（以下简称为归旅酒店），统一社会信用代码：91520222MAAJY8DD98；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：陈征；成立日期：2020年9月16日；住所：贵州省六盘水市盘州市亦资街道丹霞路帝贝酒店13楼；经营范围：住宿、酒店管理、餐饮管理、康体娱乐管理、会议及展览服务、企业形象策划。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
归旅酒店使用电梯2台，事发时，均已办理注册登记，并在检验有效期内，已开展维护保养工作。归旅酒店发生事故电梯的制造单位：广东西奥电梯有限公司；维护保养单位：昆明昆奥电梯有限公司；电梯额定载重量1000kg，额定速度1.5m/s，层站门数为14层14站14门；电梯制造日期2011年11月9日，投用日期2017年11月1日，产品编号XA20110922—4，电梯编号053595；上一次年度维护保养日期为2021年10月7日，上一次半年维护保养日期为2022年4月10日，上一次季度维护保养日期为2022年7月9日，上一次半月维护保养日期为2022年7月24日；下次检验日期为2022年8月31日。
（二）电梯维保单位。昆明昆奥电梯有限公司（以下简称为昆奥公司），统一社会信用代码：915301007452687658；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：朱金水；成立日期：2002年12月24日；住所：云南省昆明市西山区日新中路395号广福城A11—1栋24层；经营范围：电梯、自动扶梯、自动人行道、立体停车设备及零配件销售；普通机械及配件、装饰材料的销售；电梯安装、维修（A级）及相关技术服务；电梯装潢服务；电梯装饰；货物进出口业务；会务服务；电梯安装技术研究及技术转让；电梯安装调试服务、技术咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。昆奥公司持有特种设备生产许可证：编号TS3353032—2022；许可项目：电梯安装、维修；有效期至2022年9月15日。
（三）事故电梯维护保养合同签订情况。归旅酒店2021年12月份与昆明昆奥电梯有限公司签订维保合同，维保合同有效期1年。
二、人员情况
（一）使用单位人员情况
1．陈征，归旅酒店法定代表人，身份证号码：******************，电话：***********。
2．杨娟，归旅酒店店长，身份证号码：******************，电话：***********。
3．陈博，归旅酒店特种设备安全管理员，身份证号码：******************，电话：***********。
（二）维保单位人员情况
1．朱金水，昆奥公司法定代表人，身份证号码：******************。
2．范关利，昆奥公司盘州驻点负责人，身份证号码：******************，电话：***********。持有特种设备作业人员T1、T2证，发证机关为云南省质量技术监督局，获证日期为2016年2月19日，证件有效日期至2024年1月。
3．田有根，昆奥公司盘州维保人员，身份证号码：******************，电话：***********。持有特种设备作业人员T2证，发证机关为云南省质量技术监督局，获证日期为2018年1月15日，证件有效日期至2025年12月。
（三）被困人员情况
1．何某某，身份证号：******************，电话：***********，身体损伤情况：无。
2．何某某女儿，12岁，身体损伤情况：无。
三、事故处置经过及应急救援情况
（一）事故处置经过
8月1日22时5分，被困人员何某某及其女儿乘坐归旅酒店事故电梯被困于一楼和二楼之间，被困人员通过电梯困人应急救援电话“96533”寻求救援。
8月1日22时6分，“96533”坐席人员联系归旅酒店法定代表人陈征。陈征随即联系归旅酒店店长杨娟，让其马上落实电梯救援工作。
8月1日22点10分，昆奥公司盘州驻点维保负责人范关利接“96533”坐席人员电话告知有人被困于该公司维保的编号为053595的电梯内，范关利第一时间安排公司维保人员田有根赶赴困人现场救援。
8月1日22点21分，田有根赶到困人现场开展救援，并与使用单位负责人取得联系，安抚被困人员。
8月1日22点30分，范关利赶到困人现场与田有根一并实施救援。
8月1日23时55分，省市场监管局特种设备处一级主任科员陈林电话告知六盘水市市场监管局特种设备安全科副科长刘发军上述电梯困人接近2小时。刘发军第一时间向六盘水市市场监管局特种设备科科长廖军及分管特种设备工作领导禄勇汇报，按照市局分管领导安排，在实时调度现场救援进展工作的同时，要求盘州市市场监管局特种设备科科长彭莹立即赶赴现场指导救援，联系六盘水市特种设备检验所当时在盘州市开展电梯检验工作的检验人员赶赴现场指导救援。
8月2日0时28分，彭莹抵达现场，组织电梯维保单位、使用单位以及六盘水市特种设备检验所专家继续开展救援工作。
8月2日1时5分，被困人员成功获救离开电梯。
（二）应急救援情况
维保公司救援人员田有根及范关利到达现场后，首先对被困人员所在位置进行判断，安抚被困乘客，在电梯轿厢门外放置提示牌，救援人员范关利到机房断电、盘车，发现电梯曳引轮空转，轿厢未发生位移，然后到底坑排查未发现机械卡阻现象，随后到轿厢顶部检查钢丝绳发现1根钢丝绳出现断丝情况，但未造成电梯返绳轮卡阻，再次到机房查看曳引轮的工作状态，发现1根钢丝绳在曳引轮轮槽处断丝断股，范关利到13层（顶楼）打开层门，检查对重位置，经确定，对重位置在11楼，到11楼打开层门检查对重的工作状态，发现钢丝绳已经缠绕在对重轮上。救援人员范关利安排另一名维保人员就近借用角磨机和插座，准备对该钢丝绳进行切除工作，但到现场发现该角磨机无法正常使用，然后范关利安排维保人员到昆奥公司办事处取角磨机，用时二十分钟，通过现场作业切除断股钢丝绳后，在确定安全情况下救援人员再次来到机房开展救援。
四、事故原因及性质
（一）事故现场勘查情况
2022年8月3日，调查组进入现场，对电梯整梯进行全面系统的勘查，通过查阅该电梯资料及维保记录，该电梯的维修保养是按照规定的时间间隔进行，使用单位按要求建立设备安全技术档案，电梯出厂随机资料、年度自行检查记录、应急救援演练记录、运行故障和事故记录等资料齐全。
调查组对事故现场进行了详细的勘查，具体情况如下：
1．电梯发生事故后处于停梯状态，无法运行。通过现场勘查得知电梯采用的是5根6*19—φ10的钢丝绳，钢丝绳绳端有锈蚀痕迹，第一、二根钢丝绳为切断状态，第三根有断股现象。
2．曳引机圈梁上、曳引轮附近存在部分粉末状铁屑物。电梯张力调节装置相对在同一平面，曳引轮轮槽磨损均匀。
3．第二根钢丝绳断股后，断裂的钢丝绳股在张力的作用下收缩缠绕成团，卷入对重反向轮处，缠绕成团钢丝绳绳股卡阻在对重反绳轮防跳装置上，致使电梯运行故障停梯。因此机房盘车时曳引钢丝绳无法移动，不能正常盘车。
（二）事故原因分析
结合现场勘查情况，并通过查阅资料、询问相关人员等，对该起事故发生的原因进行分析。
1．直接原因。
事故电梯投入使用以来，曳引钢丝绳绳芯里的润滑脂经过长期使用后耗尽，钢丝绳绳端有锈蚀痕迹；在使用过程中，加剧了钢丝绳绳股之间、钢丝绳与曳引轮之间的摩擦，钢丝绳磨损严重，产生了大量磨损铁屑。
事故电梯长期运行导致钢丝绳磨损、锈蚀、弯曲疲劳。本事故中钢丝绳由钢丝绳长期磨损断丝逐步发展为断股，断股在随电梯运行过程中在张力的作用下收缩缠绕成团，在对重反向轮处与反向轮防跳装置产生干涉、缠绕，导致断股的钢丝绳卡阻在对重反向轮防跳装置上，轿厢无法正常移动，电梯发生故障停梯。
2．间接原因。
（1）维护保养单位未按要求维护保养。
该电梯已使用近5年，其间未更换钢丝绳，《电梯维护保养规则》（TSG T5002—2017）将悬挂装置列入季度维护保养项目及半年维护保养项目。其中：季度维护保养项目规定“悬挂装置清洁，无严重油腻，张力均匀”；半年维护保养项目规定“悬挂装置磨损量、断丝数不超过要求”。根据现场情况，其他4根钢丝绳还出现不同程度的断丝、磨损，维护保养人员也未能及时发现这一现象，未按规定进行维保。
事故发生后，维保单位救援人员未第一时间判断出电梯故障原因，未采取针对的救援处置措施，导致救援时间过长，被困人员长时间被困等情况发生。
（2）使用单位未履行主体责任。
使用单位未落实特种设备安全法第十三条指出的“特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产经营、使用的特种设备安全负责”。维护保养单位未按《电梯维护保养规则》（TSG T5002—2017）要求严格完成对钢丝绳的各项维护保养项目，使用单位未对维护保养单位监督到位；同时，使用单位在日常使用过程中也未定期对电梯进行常规检查，存在“以托代管”的现象。
五、对责任单位和责任人员的处理意见
（一）对责任单位的处理意见
1．昆明昆奥电梯有限公司对事故负有责任，建议由六盘水市市场监管综合行政执法支队依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项进行处理。
（1）该公司未能在维保时发现钢丝绳长期磨损断丝逐步发展为断股，断股在随电梯运行过程中在张力的作用下收缩缠绕成团，在对重反向轮处与反向轮防跳装置产生干涉、缠绕，导致断股的钢丝绳卡阻在对重反向轮防跳装置上，轿厢无法正常移动，电梯发生故障停梯。
（2）事故发生后，该公司未能及时排查电梯故障停梯原因，在不能及时施救情况下，未向相关部门报告情况，且未采取有效措施进行施救，导致困人时间超过2个小时。
2．盘州市归旅酒店管理有限公司对事故负有责任，建议由六盘水市市场监管综合行政执法支队依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十四条第二项进行处理。
该公司电梯的签约维护保养单位未认真开展电梯维护保养，使用单位并未发现；同时，使用单位也未定期对电梯进行常规检查，存在“以托代管”的现象。
（二）对相关责任人员的处理意见
1．朱金水，昆明昆奥电梯有限公司法定代表人，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除本单位维保人员在维护保养过程中未严格完成对钢丝绳的各项维护保养项目，朱金水负有领导责任。建议由六盘水市市场监管综合行政执法支队依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项进行处理。
2．陈征，盘州市归旅酒店管理有限公司法定代表人，该公司未严格监督维保单位开展电梯维护保养工作，且未能通过日常检查及时发现钢丝绳安全隐患问题，陈征负有领导责任。建议由六盘水市市场监管综合行政执法支队依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项进行处理。
六、防范措施及建议
为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故的发生，提出如下建议。
（一）电梯使用单位、电梯维保单位要认真汲取本次事故教训，对在用电梯、维保电梯开展全面检查，认真分析查找本单位存在的问题，对查出的问题进行认真整改，尤其是发生事故的电梯，要对钢丝绳等易损件进行全面检查，达到更换要求的一律全面更换。
（二）电梯使用单位、电梯维保单位要切实建立健全全员安全生产责任制，逐一落实各工种、各岗位工作职责和操作规程，并加强对工作职责和操作规程培训力度，提升知晓率和到位率，切实提升电梯安全管理和维护保养水平。
（三）电梯使用单位、电梯维保单位要加强对本公司特种设备相关人员特种设备安全法律法规和技术规范等的安全宣传和教育培训，组织开展电梯等特种设备专项应急救援培训和演练，切实提高全体员工的安全意识和隐患排查整改能力。
