榆林市华瑞郝家梁矿业有限公司“7·15”较大水害事故调查报告
2021年7月15日15时26分，榆林市华瑞郝家梁矿业有限公司（以下简称“郝家梁矿业公司”）30108综采工作面发生一起水害事故，造成5人遇难，直接经济损失1382.8万元。
事故发生后，国务委员王勇，应急管理部部长黄明，应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治，陕西省委书记刘国中、省长赵一德、时任常务副省长梁桂等领导同志就科学施救、善后处置、事故调查、责任追究等作出批示。要求坚持生命至上，密切配合、通力协作，全力组织开展科学救援，妥善做好善后处置、事故调查、舆论引导等相关工作，确保经济社会大局稳定。国家矿山安全监察局领导两次与现场进行视频连线，指导协调事故救援和调查工作，提出了明确要求。时任省委常委、常务副省长梁桂同志亲临现场督导事故抢险救援工作，安排部署事故调查相关工作。国家矿山安全监察局煤矿安全监察司和国家安全生产应急救援中心派员赶赴现场，指导事故救援及善后工作。陕西煤矿安全监察局（2021年10月22日更名为“国家矿山安全监察局陕西局”）、陕西省应急管理厅、能源局负责同志第一时间赶赴事故现场，指导抢险救援。榆林市、榆阳区党政负责同志亲临事故现场成立救援指挥部，全力组织救援。经过37天搜救，至8月20日4时40分，5名失联矿工全部找到，确认遇难，救援工作告一段落。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等相关法律法规，按照应急管理部、国家矿山安全监察局和省委、省政府 领导同志批示要求，经陕西省人民政府同意，由陕西煤矿安全监察局会同榆林市人民政府，组织陕西煤矿安全监察局咸阳监察分局及榆林市应急管理局、能源局、公安局、总工会等相关部门组成榆林市华瑞郝家梁矿业有限公司“7·15”较大水害事故调查组（以下简称“事故调查组”）对该起事故进行调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组3个专业组，并在全国聘请5名专家参与事故调查。
榆林市监察委员会同步依法成立榆林市华瑞郝家梁矿业有限公司“7·15”较大水害事故追责问责审查调查组（简称“追责组”)对该起事故责任人追责问责。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告，现将有关情况报告如下：
一、事故涉及单位基本情况
（一）郝家梁矿业公司
郝家梁矿业公司位于榆林城东北方向22km处，行政区划隶属榆林市榆阳区麻黄梁镇管辖，成立于2009年6月23日，统一社会信用代码：91610800691100720J 有效期2009年6月23日至2039年6月23日，经济类型为有限责任公司（国有控股），注册资本21825.13万元人民币，法定代表人张鹏。2017年6月国家能源局以国能发煤炭[2017]16号文件对陕西榆神矿区一期规划区郝家梁矿业项目核准予以批复，2018年12月，取得采矿许可证，2019年6月建成经陕西省发改委以陕发改能煤炭函[2019]877号文件同意备案进入联合试运转，2020年7月，取得安全生产许可证，现为证照齐全有效的生产煤矿。
郝家梁矿业公司井田地质资源储量129.70Mt，剩余可采储量78.29Mt，生产能力为120万吨/年，剩余服务年限45年，配套建设同等规模的选煤厂。
郝家梁矿业公司由4家法人股东投资，工商注册100%股份分别为：榆林创业投资有限公司持有37%；榆林市宏利煤炭运销有限公司持有34%；榆林市榆阳区佳昌工贸有限公司持有19%，榆林迅驰科贸有限公司持有10%。郝家梁矿业公司经多次股权转让，目前实际的出资持股情况为110股（含余海军股外挂股10股），由余海军占46%、韩顺虎占24%、郭计怀占13.26%、杨增田占8%、杜德功占6.24%、孙晓军占5.14%、王子田占4.36%、王胜占2%、榆林创业投资有限公司占1%构成。
2012年设立了董事会、监事会等机构。董事长韩程彪，安全生产主要负责人；公司总经理余海军，负责公司全面工作；法定代表人张鹏负责公司工商年检和公司银行开销户等事项；常务副总经理杨增田，负责日常生产管理协调；副总经理郭计怀，负责公司对外协调。以上人员均未取得安全生产知识和管理能力考核合格证。
聘用“五职矿长”负责安全生产管理，矿长杜涛，煤矿安全生产主要负责人；总工程师王与西，煤矿技术负责人；生产副矿长侯育道，负责煤矿生产管理工作；安全副矿长纵瑞动，负责煤矿安全管理工作；机电副矿长洪延，负责煤矿机电管理工作。任命曹强强为技术副总工程师兼生产科科长，协助总工程师做好技术管理工作；朱乃强为安全副总工程师，协助安全副矿长工作；腾圣远为采煤副总工程师，协助生产副矿长工作；李光明为地测副总工程师，协助总工程师做好技术管理工作；宋业杰为防治水副总工程师，协助总工程师做好技术管理工作。其中，朱乃强、腾圣远、李光明为山东隆源矿业公司郝家梁项目部人员，宋业杰为天地科技股份有限公司郝家梁项目部人员。下设综合办公室、生产技术科、机电科3个科室和1个综掘队。综合办公室设主任1名，副主任1名；生产技术科设科长1名，成员3名（成员由山东隆源公司郝家梁项目部人员兼职）；机电科设科长1名，成员2名（成员由山东隆源公司郝家梁项目部人员兼职）。
对综采、机电运输、水害防治等单项工程分别进行了承包。
（二）山东隆源矿业工程有限公司
山东隆源矿业工程有限公司（以下简称“山东隆源矿业公司”）成立于2012年2月，经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人鲍明华，营业期限：2012年2月20日至2042年2月20日。安全生产许可证编号为（鲁）JZ安许证字[2014]090518，有效期限：2020年4月22日至2023年4月21日。公司实行总经理负责制，总经理鲍明华，负责公司全面工作；总工程师李广军，负责公司技术管理工作；安全副总经理王泉忠，负责公司安全管理工作，安全总监兼安全监察部部长纪富胜，负责公司安全监管工作。下设安全部、生产技术部、办公室、人力资源部、财务部、物资部。
2020年12月25日，山东隆源矿业公司法定代表人鲍明华与郝家梁矿业公司总经理余海军签订《综采生产合作协议》。山东隆源矿业公司负责煤矿综采生产运行合作，包括矿井的采煤、机电、运输、通风、通讯系统、监测监控系统、井上下供排水、井上下供电、地面供暖系统等生产环节的生产管理、运行、维修等工作。
合同签订后，设立山东隆源矿业公司郝家梁项目部，实行经理负责制。山东隆源矿业公司郝家梁项目部有员工248人，下设安全监察科、通风科、生产管理办公室、调度室（含监测监控）4个科室和综采队、机运队2个区队。经理陈晓负责项目部承包范围内的安全生产、经营管理工作；生产副经理腾圣远，负责项目部承包范围内的生产组织管理工作，分管综采队、机运队、生产管理办公室；安全副经理李光明负责项目部承包范围内的安全管理、技术管理等工作，分管安全监察科、通风科。
生产管理办公室负责生产技术、机电、调度和后勤管理。调度室主任张鹏宇，负责矿井日常生产的组织和指挥工作；安全监察科科长朱乃强，负责煤矿安全监督管理工作；通风科科长刘涛，负责矿井“一通三防”管理工作（除掘进工作面以外）；综采队，队长刘春军，负责采煤劳动组织和安全管理工作，机电副队长邱平，负责机电维修管理工作；机运队，队长邹建，负责矿井各大系统运维工作。
2021年6月12日，郝家梁矿业公司与山东隆源矿业公司为应付监管监察，双方签订《生产托管协议》， 6月18日，山东隆源矿业公司向榆阳区能源局报送了托管资料。事故发生前，郝家梁矿业公司未实现整体托管工作，隐患假整改，仍按签订《生产托管协议》前的模式管理生产。
（三）天地科技股份有限公司
天地科技股份有限公司（以下简称“天地科技公司”）下设部、所、室、项目部4个层级。安全与生态环境研究所为开采设计事业部的下属研究所，共有28名正式员工，所长尹希文，负责研究所全面工作；副所长张玉军联系项目部；主任工程师张刚艳，下设4个研究室分别为：矿井水安全与防控研究室、勘察与治理工程研究室、区域治理工程研究室、采煤沉陷与生态环境研究室。矿井水安全与防控研究室共有5名员工，主任李磊、负责研究室工作；副主任宋业杰，协助主任做好研究室工作，下设郝家梁、千树塔2个项目部。
2020年3月10日，天地科技公司成立天地科技公司郝家梁项目部。实行经理负责制，经理宋业杰主持全面工作，负责组织制定项目管理制度，负责项目的技术、质量、安全、成本等工作；项目副经理申晨辉负责项目的人员、材料供应、施工、后勤管理工作；资料员张灿存，探放水施工人员10名。
2020年3月11日，郝家梁矿业公司与天地科技公司签订郝家梁矿业公司防治水专业化服务《技术服务合同》。
2021年2月1日，郝家梁矿业公司与天地科技公司签订郝家梁矿业公司防治水专业化服务（二期）《技术服务合同》，由天地科技公司负责矿井水文地质补充勘探，工作面采前探放水设计、施工及资料总结，工作面防治水安全开采方案设计，工作面涌水量预计、矿井排水能力核定与排水系统设计，矿井防治水技术措施制定，矿井防治水相关技术报告的编写，矿井日常防治水技术指导及培训等工作。
二、 矿井开采条件及生产系统
（一）井田煤层赋存条件
1.井田范围。井田北东向展布，宽3.35km，长约3.90km，面积约12.669km2，开采深度为+1120m～+1086m。
2.煤层特征。井田主要含煤地层为侏罗系中统延安组，含煤地层总厚度260.52～274.63m，平均267.58m，区内共含煤9层，其中可采煤2层，分别是3煤层和3-1煤层，目前主采3煤层，煤层厚度7.35～8.80m，层位稳定，是区内主要可采煤层。
井田内正常区（煤层自燃边界线以内）2层可采煤层均呈简单的层状产出，在剖面上呈趋势性渐变，无明显的膨缩突变现象。煤层受后期构造影响较小，层位稳定。产状受区域构造和古地形条件的控制，整体为向北西倾斜的单斜层，倾向320°，倾角0.6°左右。3号煤层埋藏深度一般在130～150m，愈往西北，深度愈大，最大深度200m，最小厚度7.35m，最大厚度8.80m，属于厚煤层。3-1煤层埋深109～234m，一般140～180m，厚度在1.09～2.04m之间，平均厚度1.50m。3-1煤层与3煤间距较小，介于2.45～9.09m之间，由西南向东北间距逐渐变小，属于薄煤层。
3.煤层顶底板岩性：煤层顶底板岩性以泥岩、粉砂质泥岩为主，次为泥质粉砂岩、粉砂岩、中细粒砂岩。
（二）水文地质条件
郝家梁井田处于毛乌素沙漠与黄土高原过渡地带。地形起伏不大，宽谷低梁，属低缓的黄土梁岗区，其上多被现代风积沙覆盖。十八墩河自东向西从井田中部穿过，为头道河的一级支流，为常年性河流，流量 10L/s。河谷上游建有两座小型淤地坝，坝内现储水约157333m3。十八墩水库汇水区进入井田约400m，水深0～1.5m，宽约30～50m。
区内主要含水层为火烧岩区孔洞裂隙潜水，富水性弱至中等。主采3号煤层上覆基岩厚度为3.65～62.21m，平均厚21.02m。抽水试验表明，3号煤层基岩含水层单位涌水量0.047L/s·m，渗透系数0.193m/d，富水性弱。3号煤层之下含水岩组富水性亦弱，地下水补给条件较差。基岩之上普遍分布有厚度11.54～93.98m，平均53.13m的静乐组红土隔水层。本区水文地质勘探类型应划为二类一型，即以裂隙含水层充水为主的水文地质条件简单的矿床；矿井正常涌水量98m3/h，最大涌水量108m3/h，矿井水文地质类型“中等”。
（三）矿井生产系统
1.开拓开采系统。矿井采用斜井开拓方式，主斜井倾角16°，斜长754m，布置一部1.4m宽带式输送机，担负煤炭提升任务；副斜井倾角5.5°，斜长2290m，无轨胶轮车运输，担负辅助提升任务；回风斜井倾角22°，斜长512m，担负矿井回风任务。
全井田采用单水平开拓，水平标高+1100m，开采3、3-1号煤层。按照批复的初步设计，先采3号煤，后采3-1号煤层。采用走向长壁综合机械化采煤工艺，全部垮落法管理顶板。
2.矿井通风系统。矿井通风方式为中央并列式、机械抽出式通风方法，主斜井、副斜井进风，回风斜井回风。回风斜井安装2台FBCDZ№29/2×315型对旋轴流式通风机，1台工作，1台备用，总回风量8380m3/min，负压860Pa。井口设有防爆门、行人出口，出口通道设了2道联锁的正、反向风门。通风机房安装负压传感器、U型水柱计、风机在线监测装置。2019年3月15日，对两台主要通风机进行了检测检验，检验结果均合格。
3.防灭火系统。3号煤层自然倾向性等级为Ⅰ类，属容易自燃煤层。矿井采用黄泥灌浆及喷洒阻化剂等综合防灭火措施，配备JSG-8型矿井地面固定式火灾束管监测系统，配套煤矿专用火灾气体色谱分析系统，对煤层自然发火进行采样监测。
灌浆防灭火：采用地面集中灌浆系统，在风井场地附近建立有地面黄泥灌浆站1座，采用ZLJ-60型防灭火一体机。灌浆管路采用φ159×4.5mm无缝钢管沿回风斜井送至井下灌浆点，灌浆方法为埋管灌浆。
阻化剂防灭火：配备移动式阻化剂喷洒压注系统。工作面配备1台BH-66/15-G型高压泵，流量为66L/min，工作压力15MPa。配备1个5m3的储液箱。排液管干管设计选用Φ19mm高压胶管，毛细支管设计选用Φ10mm高压软胶管连接干管和雾化器或喷嘴。储液箱和注液泵安裝在移动设备列车上，经过输液管路将阻化剂输送到工作面进行喷洒。正常回采期间随工作面推采从支架间隙向采空区喷洒。
4.供水、消防、防尘洒水系统。矿井在工业场地建有2座水池，一座生产水池容量1000 m3，一座生活消防水池总容量1000m3。井下供水管路经主斜井—皮带大巷—回风大巷、辅运大巷至井下各用水点。井下主要巷道敷设有防尘供水管道，安设有三通阀门，在矿井主要进、回风巷、采煤工作面进回风巷、各掘进工作面、原煤转载点等处安设有喷雾洒水净化风流装置。矿井在运输大巷、辅运大巷、回风大巷设有主隔爆水棚，水袋80L/个；采掘作面巷道设辅助隔爆水棚，水袋60L/个。
5.矿井供电系统。矿井采用35kV双回路电源供电，一回路引自北大110kV变电站35kV母线段，供电线路距离为9.5km；另一回路引自盘云110kV变电站35kV母线段，供电线路距离为6.3km，架空导线型号均为LGJ-150/25mm2。井下中央变电所电源引自地面35kV变电所10kV不同的母线段。该变电所以10KV双回路形式向盘区变电所、主排水泵房供电。
6.矿井排水系统。井下排水系统由主排水系统、强排系统和工作面排水系统组成。工作面涌水通过工作面排水设施排至中央水仓，再通过主排水设施排至地面。当矿井发生水灾时启用强排系统。
主排水系统布置在副斜井井底附近，与中央变电所联合布置，配套主、副水仓各一个，水仓总容积2800m3。主排水泵房内安装3台（1用1备1检修）MDS600-60×4型多级耐磨离心泵，预留1台水泵安装位置。沿管子道、主斜井敷设2趟（1用1备）Ф377×11mm无缝钢管排水管路至地面矿井水处理站。
矿井副斜井井底设强排水泵房，强排系统水泵选用BQW550-230/3-560/N型潜水泵2台（一用一备）。强排排水管路选用1趟φ325×9.5mm无缝钢管，沿主斜井敷设至地面。
7.安全监控及通讯系统。矿井安装了KJ83X（A）型监测监控系统，系统在地面设安全监测中心站，目前系统由2台监测监控主机、22台监测分站及132台传感器组成。主传输光缆由调度中心沿工业场地室外电缆沟敷设至主斜井驱动机房、副斜井井口房，然后沿主斜井、副斜井各敷设一条光缆至井下。
矿井安装一套SH-3000DS矿用程控调度系统，容量为1000门，实际安装电话60门。在井下设置有一套KT462型煤矿安全广播系统，作为有线调度通信在井下的补充和延伸。
8.人员位置监测系统。矿井设置了1套KJ236（A）型矿井人员位置监测系统。在井下主要机电硐室、采煤工作面出入口、掘进工作面出入口、运输巷和材料巷道必经口、避难硐室出入口等设置人员定位读卡分站36台。
9.压风系统。在工业场地压缩空气站安设2台BLT-350A/10型螺杆式空气压缩机，1台工作，1台备用。
10.供水施救系统。井下供水施救系统从工业场地日用生活水池引一根φ219矿用环氧树脂涂层复合钢管沿主斜井敷设。
11.紧急避险系统。矿井采用“自救器＋永久避难硐室＋临时避难硐室”的避险系统，井下大巷中部设置有一座可容纳80人的永久避难硐室。30107综采工作面回风顺槽、运输顺槽、辅运顺槽各布置1个可容纳18人临时避难硐室。
三、事故前矿井生产状况及安全监管情况
（一）事故前矿井生产状况
2021年6月23日至24日，陕西省应急管理厅组织市能源局、榆阳区能源局初审郝家梁矿业公司一级标准化管理体系，现场查处27条问题和隐患，其中重大隐患2条，6月24日榆阳区能源局下达“责令停产整改”指令。7月5日下午15点，矿长杜涛召集其他矿领导及隆源郝家梁项目部经理陈晓、掘进队副队长谌登、机电科科长张保国、生产技术科曹强强、财务科科长郝军伟、掘进副总孟凡良、调度室主任张鹏宇、天地科技公司郝家梁项目部经理宋业杰等人召开生产调度会，会议由侯育道主持，会议决定了整改30107工作面立柱损坏问题、30108工作面带负荷调试生产、辅运大巷掘进整改等事项。
30108工作面于2020年11月18日贯通形成，2021年5月底设备安装完毕，但未安装矿压监测系统、工作面过度支架侧护板。7月5日4点班，30108工作面开始带负荷调试生产，调试前未编制工作面专项开采方案设计，作业规程未完成审批（防治水副总宋业杰未签字）。
（二）煤矿安全监管工作情况
1、榆阳区能源局
（1）机构设置及职责
榆阳区能源局（以下简称“区能源局”）为区政府组成部门，正科级建制，行政编制11名，设局长1名，副局长3名，下设办公室、财务股、综合业务科、焦化运销股、督查股、信访办、创建办7个部门。区能源局的主要职责[ 《榆林市榆阳区能源局职能配置岗位设置和人员编制规定》（榆区办发〔2019〕43号）。]负责贯彻国家能源管理的法律法规及政府规章，监督能源企业执行有关法律、法规和技术规范、规程及标准；负责全区煤矿等能源的生产、建设、经营、技术等方面的监督管理工作等十一项职责。
（2）主要领导及分工安排情况
局长艾文华，主持区能源局全盘工作。
副局长张建革，分管煤矿企业安全管理工作，主抓生产煤矿安全监管、煤矿企业安全生产许可证管理、煤矿安全生产标准化管理体系，分管安全股。
副局长郝智峰，分管党风廉政、纪检和煤炭运销工作。
副局长艾绍元，分管煤矿安全生产管理工作，主抓新建煤矿的安全监管，负责煤矿“三量”管理、充填式试点开采、煤矿图纸交换审查、采空区治理、煤矿重大项目建设等方面工作，分管生产股、监控中心。
综合业务科，科长党红岗，副科长张利奎、惠建国，下设安全股（股长张利奎）、生产股（股长党红岗兼）、规划股和培训中心，负责全区煤矿的生产、建设、经营、技术等方面的监督管理工作；负责煤矿复工复产验收工作；负责煤矿安全生产标准化建设工作；承担全区煤矿安全监管职责，监督落实煤矿安全生产责任制；负责驻矿安全监督员的考勤和考核工作等工作。
(3)煤矿安全监管工作开展情况
榆阳区共有煤矿33处，招聘驻矿安全监督员25人，实际只有16名驻矿监督员负责对全区16处重点煤矿驻矿监管，由榆阳区能源局负责日常管理，区能源局综合业务科安全股负责驻矿安全监督员的考勤和考核工作。薛强 ，2019年至今担任长城煤矿驻矿监督员，2021年6月2日起，临时兼任郝家梁矿业公司驻矿监督员。
2021年2月，榆阳区能源局印发《关于煤矿安全生产包抓工作的通知》（榆区政能发〔2021〕49号），明确了32处煤矿的包抓责任人和职责，生产股干事闫真成，负责包抓郝家梁矿业公司，除了3月份到郝家梁矿业公司参加检查外，从未以包抓干部身份去郝家梁矿业公司开展包抓工作。
2021年以来，区能源局累计对郝家梁矿业公司开展检查、陪检共7次，检查问题149条，其中开展月度检查3次，开展培训专项检查1次，陪同上级部门检查3次。其中1-5月5次检查发现存在的问题和隐患未涉及违规承包、水害防治措施执行等方面。
2021年6月23日至24日，陕西省应急管理厅组织市能源局、榆阳区能源局及相关专家，对郝家梁矿业公司一级标准化管理体系进行初审，现场查处27条问题和隐患，其中重大隐患2条，分别是：“矿井进行了整体托管，未进行安全生产许可证变更”、“矿井3号煤一盘区2期工程未开拓完成，副井底就近开掘顺槽，涉嫌剃头下山开采，后期规划开采顺序可能出现孤岛工作面；矿井辅运大巷未贯穿整个3号煤一盘区”。针对问题和隐患，6月24日，榆阳区能源局召开局长办公会，会议研究决定责令郝家梁矿业公司停产整改，由副局长艾绍元负责，下达停产执法文书，按照规定，下达行政处罚告知书。副局长艾绍元带队到郝家梁矿业公司下达了“责令你矿立即停产整改”的现场处理决定。6月25日，榆阳区能源局综合业务科安全股股长张利奎带队到郝家梁矿业下达了“责令立即停止生产”的现场处理决定。6月29日，榆阳区能源局综合业务科安全股刘子成、尹壮壮在局办公室给郝家梁矿业公司下达“责令立即停产整顿及罚款297.8万元”的行政处罚告知书，通知矿长杜涛签字认领，因罚款数额大需请示公司领导，杜涛未签字，文书标注“郝家梁矿业公司矿长杜涛拒签”，之后文书未送达，行政处罚决定书未下达。
2、榆阳区委、区政府
区委印发了《区委区政府安全生产责任清单》《榆阳区安全生产一票否决制办法》《关于夯实安全生产工作责任的通知》等文件。开展安全生产专项整治三年行动，定期听取区安委会安全生产工作专题汇报。落实省安委会关于深化煤矿安全集中整治工作要求，对全区32处煤矿进行分类处置。
区政府印发了《榆林市榆阳区人民政府关于区政府领导通知工作分工调整的通知》（榆区政发〔2020〕37号）、《区政府领导干部安全生产责任清单的通知》（榆区政发〔2021〕13号），制定《榆阳区煤矿安全生产管理“十个一律”要求的通知》。4月20日，榆阳区安委办印发《全区安全生产专项整治三年行动行业领域2021年度工作任务台账》的通知（榆区安委办发〔2021〕11号），对全区安全生产专项整治三年行动各项重点工作任务进行了部署，制定了《全区煤矿领域2021年度工作任务台账（26项）》。制定印发了《关于夯实安全生产工作责任的通知》(榆区政办函〔2021〕50号)。
副区长高来伟，负责工贸、能源、电力、环境保护方面工作。分管区工贸局、区能源局、榆林市生态环境局榆阳分局，对分管行业（领域）、部门（单位）的安全生产工作负直接领导责任。今年以来，按照区委常委会、区政府常务会关于煤矿安全生产工作安排部署，制定了一年一考评、半年一总结、一季一调度、一月一检查工作机制。到煤矿企业检查34次，入井检查10次，提出煤矿安全生产“十个一律”要求。聘请第三方公司对全区煤矿进行安全评估。未及时推动解决区煤矿安全监管力量、技术力量不足的问题，省应急厅于6月23日-24日组织对郝家梁矿业公司一级标准化验收，发现2条重大隐患至事故发生前不知情，对区能源局煤矿安全监管工作督促指导不够。
四、事故区域基本情况
（一）30108综采工作面基本情况
30108综采工作面长220m，可采长度约1578m，采用综合机械化一次采全高回采工艺，工作面装备1台MG1100/3030-GWD型采煤机，配置110架液压支架，其中中间架ZY21000/38/83D共98架，机头、机尾各1架大侧板过渡支ZYG21000/38/83D(A/B)，机头1架、机尾2架过渡支架ZYG21000/38/83D，机头、机尾各3架端头支架ZYT21000/30/55D。回风顺槽使用1组3×ZQL2×5000/30/50D型超前支架，运输顺槽使用1组2×ZQL2×5000/30/50D型超前支架。
工作面机头2号端头支架处、机尾109号端头支架处、运顺1300m处、运顺临时避难硐室处、回顺临时避难硐室处均设置KJ236（A）型人员位置识别器。回风顺槽及运输顺槽临时避难硐室、回风巷口及主运皮带头各设一台监控分站，工作面安装了甲烷、一氧化碳、温度、风速、粉尘等各类传感器。
2021年6月2日，山东隆源矿业公司郝家梁项目部综采队技术员编制了《榆林市华瑞郝家梁矿业有限公司30108综采工作面作业规程》经项目部内审后，郝家梁矿业公司矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长等均签署“同意”审查意见。
（二）30108综采工作面防治水情况
根据郝家梁矿业公司与天地科技公司签订郝家梁矿业公司防治水专业化服务《技术服务合同》内容。2020年7月，天地科技公司郝家梁项目部向郝家梁矿业公司提交了矿井水文地质补勘设计，提出对火烧区和基岩风化带、煤层顶板3个含水层进行补充勘查，同年8月，专家对提交的设计进行了评审，最终确定施工6个孔，天地科技公司郝家梁项目部将工程报价提供给郝家梁矿业公司时任代董事长慕树标，多次询问进度，郝家梁矿业公司因询价为由一直未答复，工程最终未施工。
2020年12月，天地科技公司郝家梁项目部编制了《2021年郝家梁矿业公司防治水工作计划与措施》《郝家梁矿业公司30108综采工作面采前探放水设计》。2021年年初，项目部向郝家梁矿业公司提出进行河床区域工程地质补勘，计划施工3个钻孔（BK1、BK2、BK3）。BK3按设计施工在30108工作面切眼向工作面内254m处；BK2设计在30108工作面切眼上方，实际施工位置在30110工作面上覆地表河床区域内；BK1按设计施工30111工作面上覆地表河床区域内。
2020年12月28日至2021年4月15日，天地科技公司郝家梁项目部在30108综采工作面巷道施工了50个仰上探放水钻孔，编写了《郝家梁煤矿30108综采工作面采前探放水施工总结》，认为：30108综采工作面基岩含水层整体富水性弱，但是有局部区域富水性相对较好、补给较稳定，尤其在30108综采工作面皮带顺槽距切眼455～489m段，钻孔出水量大且衰减较慢，应有较为通畅的补给通道，放水5个月后，30108综采工作面探放水孔出水量衰减显著并趋于稳定，30108综采工作面顶板基岩裂隙水的静储量已基本疏干。
2021年5月天地科技公司郝家梁项目部编制了《郝家梁矿业公司30108综采工作面大采高综采防治水安全性评价》并进行了内审。5月30日，郝家梁矿业公司组织陕西省一八五煤田地质有限公司总经理蒋泽泉等5名专家，对《郝家梁矿业公司30108综采工作面大采高综采防治水安全性评价》进行了评审，与会专家提出“30108综采工作面切眼附近河床区域的最小正常基岩厚度1.1m，基岩、红土层累计厚度65～70m。为防止覆岩破坏引起河水渗漏，在河床影响区域内，自切眼起至推进方向193m限厚开采，采高不大于6.5m”等7条评审意见，认为报告资料详细，依据充分，评价方法合理，结论可信。
2021年6月10日，天地科技公司按照专家评审意见修订完善了《郝家梁矿业公司30108综采工作面大采高综采防治水安全性评价》。
（三）30108综采工作面实际生产情况
30108综采工作面长220m，共配置110架液压支架。事故前处于初采初放阶段，机头已推采19.8米，机尾推采18米，在推采6米时进行了强制放顶预裂爆破。经现场勘查，采高为5.33米至8.07米。事故当班是检修班，任务是检修采煤机、拉移设备列车、安装过渡架侧护板、检修转载机、机尾清淤煤等工作。
（四）地表塌陷情况
根据现场勘查，30108综采工作面机头方向对应地表的沟谷内出现一个塌陷坑，实测直径65–99m、面积4030m2、最大深度16.7m，体积15165m3，地表积水及植物溃入坑内。机尾方向对应地表出现台阶式下沉，实测下沉90-120cm,延伸长度约50m。
（五）事故发生时30108采煤工作面人员分布情况
事故发生时30108综采工作面25人，其中：皮带机头处4人：张平(胶带运输机司机）、吴文奇（普工）、李光远（支架工）、郝亚雄（装载机司机）；电缆托架车至设备列车前绞车之间13人：邱平（机电副队长、跟班）、朱远（采煤机司机）、董广民（采煤机司机）、周建军（煤机检修工）、罗有德（支架工）、朱树波（机电班组长）、赵迎（电钳工）、武鹏（检修工）、杨泽锋（电工）、邵凯琦（普工）、范明银（普工）、孙常强（普工）、尹燕峰（安检科）；转载机与破碎机之间2人：肖成（普工、遇难）、张另奎（支架工、遇难）；30108综采工作面3#、4#支架处3人：张聪聪（支架工、遇难）、钱林华（支架工、遇难）、曹小飞（支架工、遇难）；30108综采工作面回风顺槽装载机处1人：刘恒超（普工）；30108综采工作面回风顺槽1#斜联巷口2人：刘生（胶带输送机司机）、罗朝河（普工）。
五、事故经过和应急救援过程
（一） 事故经过。
7月15日7时，队长刘春军主持召开班前会，班长张聪聪（遇难）、尹燕峰安排具体工作，早班为检修班，共出勤31人（不含刘春军），其中：地面作业1人，维修工张部超在地面进行电焊作业加工物件；井下作业30人：当班安排母朝国、张洪涛、杨慧亮、徐小伟、李恒辉等5人在30107工作面拆除更换液压支架立柱；刘恒超、刘生、罗朝河等3人在30108回风顺槽1#斜联巷拆除并恢复挡风墙，把装载机开进30108回风顺槽内清理超前支架前方及架间淤煤；张聪聪（遇难）、曹小飞（遇难）、钱林华（遇难）等3人在30108综采工作面安装过渡支架侧护板；肖成（遇难）、张另奎（遇难）等2人更换30108综采工作面运输顺槽转载机挡煤皮子；张平、李光远、吴文奇、郝亚雄等4人更换30108运顺皮带机头溜煤斗挡煤皮子、安装护栏；跟班副队长邱平和尹燕峰等13人拉移30108综采工作面设备列车。
8时20分，当班人员先后在井口签字检身乘车入井，到达作业地点后，按照分工开始作业。
8时30分，杜涛、陈晓、纵瑞动、王与西、曹强强等21人入井按计划开展每旬安全隐患排查，10时左右到达30108综采工作面进行检查，随后去其它区域检查，约13时检查人员先后全部升井。
约14时，刘恒超驾驶的装载机因巷道淤煤过厚，陷在30108回风顺槽超前支架前方约10米处，清理淤煤半个多小时后，穿过工作面，找到正在运输顺槽拉移设备列车的班长尹燕峰，要求增加人员帮忙清理淤煤。尹燕峰和刘恒超一起去回风顺槽查看了淤煤堆积情况，尹燕峰说：已经快三点了，暂时没有人，你先清着。然后尹燕峰经工作面返回运输顺槽。
约15时27分，刘恒超感觉从工作面吹来一股风，随即煤块和黑水就冲了出来，刘恒超立即往外跑，水很快淹没到其腰部，脚腕被水流裹挟的煤块砸伤摔倒，呛了两口水，抓住巷道侧帮锚网站起来，这时水已经淹没到了肩部。刘恒超抓着锚网继续往外走，大约走了200-300米，水就往回退了。此时，回风顺槽风量明显减小。刘恒超继续往外走，通过1#联巷到达30107工作面皮带机头，电话向调度室求援。约5分钟后，被尹燕峰乘坐的人车从辅助运输大巷接走（在车上尹燕峰询问刘恒超见到肖成和张令奎了没有，刘恒超说没见到），16时10分到达井口。
15时27分，地面调度员高强通过工业视频发现30108综采工作面机头支架倾斜、有异物冒落，向30108综采工作面设备列车控制台电话询问工作面机头情况，在控制台附近拉移设备列车的周建军接电话回复说“不知道”，接着听到有人喊“出水了、出水了”，随后就没人说话了，看到工作面出水了，巷道内淤泥随即涌出。
15时20至30分，尹燕峰等13人在运输顺槽处理设备列车掉道的电缆托架车时（距离转载机机头约30米），听到工作面机头处有冒顶的“轰轰”响声。尹燕峰等一边喊一边沿着胶带运输顺槽向外跑。尹燕峰跑了10多米，看到淤泥停止涌出，就爬上皮带向工作面方向查看，喊话没人答应。约5分钟工作面顶板第二次冒落，又涌出一股淤泥。尹燕峰就立即往外跑，从辅运和胶运之间的8#联巷跑到辅运巷，又从辅运巷向工作面方向查看，进去约100米左右，发现里面都是淤泥无法前行，喊话无人答应，随后返回，在4#联巷乘坐人车至辅运大巷，拉上从回顺跑出来的刘恒超，乘车至中央变电所时，遇到接事故汇报后从地面入井的陈晓、孟凡良、朱乃强，尹燕峰陪同陈晓等人再次进入30108综采工作面辅运顺槽查看情况，搜寻人员。没有发现人员，随后升井。
15时27分，邱平跑到设备列车控制台，给调度室打电话说“啊，透水了！啊，透水了”，然后经辅运和胶运之间的8#联巷跑至辅助运输顺槽，跑到5#联巷至6#联巷之间时，又听到“轰轰”声响，之后跑到3#联巷和4#联巷之间，乘坐人车升井，于15时55分到达井口。
经核查确认当班全矿入井157人，安全升井152人，当班在30108综采工作面工作的张聪聪、钱林华、肖成、张另奎、曹小飞共5人失联。
（二）事故信息报告
7月15日17时10分，郝家梁矿业公司调度室向榆阳区能源局监控室汇报：“15:30井下两名工作人员失联”。
榆阳区能源局接报后，分别向榆阳区政府值班室、区委值班室和榆林市能源局办公室、陕西煤矿安全监察局咸阳监察分局值班室电话汇报了事故情况。
区政府、区委值班室、陕西煤矿安全监察局咸阳监察分局接报按规定上报上级机关。
现场核查后，郝家梁矿业公司进行了事故续报，报告失联5人。
（三）事故应急响应及救援
1.矿井自救情况
7月15日15时，郝家梁矿业公司管理人员在矿办公楼三楼会议室召开安全旬检通报会，15时31分调度员高强给陈晓打电话汇报30108综采工作面出水了。陈晓立即安排井下撤人，中班暂时不要下井，安排调度人员清点人数，并向一起开会的总工程师王与西告知事故情况，随即赶到调度室查看情况。
15时50分，陈晓、孟凡良、朱乃强乘坐人车入井，先后经过30108的辅运斜联巷、皮带顺槽8#联巷和回风顺槽350标志牌处等地点并督促井下人员升井。
16时40分，陈晓等人从井下升井后，向矿长杜涛汇报了井下现场情况，矿长杜涛认为不具备救援条件，安排准备救援设备、物资，就地等待专业救护队救援。18时03分榆林消防救援支队先行到达煤矿，开展事故救援工作。
2.事故应急响应及救援
7月15日18时08分，榆林市政府接到事故报告，立即启动应急预案，赶赴现场，成立现场救援指挥部，设立综合协调、救援、救治、事故调查、善后处置、舆情信息、后勤保障等7个工作组，先后调集神南救护队、神东救护队、榆林消防救援支队和兖矿金鸡滩中队4支救护队，共出动13个小队、125名指战员、32台救援车辆参与救援。
组织中煤科工集团西安研究院、神东煤炭集团公司、陕西省185煤田地质有限公司等救援力量，出动1200余人参与救援，修整临时道路10公里、铺设排水管路1.89km、土方回填15000m3、排水54200m3、施工注浆探查钻孔38个、钻探进尺4950.5m、共注水泥2255.5t、水玻璃12.3t。历经37天，于8月20日五名失联人员遗体全部找到，运送升井，对周边环境进行消杀处理后，暂停井下清淤，救援工作告一段落。
（四）事故善后处理情况
在应急救援指挥部领导下，善后处理工作组设立5个工作小组开展遇难人员家属安抚和赔偿工作，至8月22日，按相关规定将遇难人员的善后事宜全部处理完毕。
六、事故现场勘查情况
经勘察认定本次事故是一起水害事故，事故发生地点为30108工作面。事故波及范围为30108工作面及运输顺槽、辅运顺槽、回风顺槽。溃水溃泥沙水源为冲洪积层孔隙潜水、黄土层孔隙裂隙潜水、煤层顶板风化基岩裂隙水、十八墩河支流沟谷地表水。溃水溃泥沙通道为30108工作面采动裂隙（抽冒通道），通道出口位于30108工作面1#-5#架后采空区，泥（沙）通过30108工作面上、下隅角、3#—4#架顶部溃入工作区域。
(一)井下事故现场勘查情况
现场对井下30108辅运顺槽、运输顺槽、回风顺槽、回采工作面等区域内淤积物位置、范围及涌水量进行了勘察，勘察范围及淤积物分布情况如图1所示。
图1 30108工作面淤泥堆积范围示意图
30108综采工作面两侧端头及皮带顺槽、辅运顺槽、回风顺槽均不同程度受溃入井下的水、泥、沙充填，且各巷道淤积物中均发现地表树木根茎、芦苇秸秆，堆积体表面有大量红土胶结硬块，工作面1#至3#支架淤泥厚度4.0m ,4#至7#支架淤泥接顶，8#支架向38#支架方向淤泥堆积变薄，表明透水漏冒区在1#-4#支架区域内。
（二）地面勘察情况
现场对地表溃沙（泥）位置及十八墩河支沟上游、采空区上覆地表6处水体位置、范围、塌陷坑面积、体积进行了勘察， 事故发生后30108综采工作面机头对应地表的沟谷内出现一个塌陷坑，实测直径65～99m、面积4030m2、最大深度16.7m，体积15165m3，地表积水及植物溃入坑内。机尾对应地表出现台阶式下沉，实测下沉90～120cm,延伸长度约50m。
七、事故基本要素和类别认定
（一）事故基本要素认定
1.事故发生时间：2021年7月15日15时26分
2.事故发生地点：30108综采工作面。
3.人员伤亡和直接经济损失：事故共造成5人死亡，直接经济损失1382.8万元。
（二）事故类别认定
经调查分析认定，本起事故为水害事故。
八、事故原因及性质
(一）事故直接原因。
30108综采工作面切眼布置于十八墩河支沟河床下方，该地段3号煤层顶板覆岩结构异常，回采过程中顶板防塌、防沙、防水煤（岩）柱失效，采空区顶板局部抽冒，上覆含水层及地表水裹挟泥沙溃入工作面，导致事故发生。
（二）事故间接原因
1.未严格执行监管指令，违规组织生产。一是榆阳区能源局于2021年6月25日下达了停产整顿的监管指令，郝家梁矿业公司在未取得榆阳区能源局同意，擅自决定在30108综采工作面带负荷调试生产；二是郝家梁矿业公司在30108综采工作面开采前未按照《煤矿防治水细则》第85条、86条的规定，对开采煤层上覆岩层进行专门水文地质工程地质勘探，并编制专项开采方案设计。
2.煤矿技术管理机构不健全。煤矿仅设有生产科、机电科，且每个科只有科长1人，采用购买服务的方式开展防治水工作，未配备防治水专业技术人员。
3.防治水技术管理有漏洞。一是编制的《郝家梁矿业公司30108工作面大采高综采防治水安全性评价报告》依据不充分、针对性不强。未按照《郝家梁煤矿河床区域土层结构勘查方案》设计的BK2钻孔位置进行施工，BK2设计在30108工作面切眼上方，实际施工位置在30110工作面上覆地表河床区域内，距原设计位置直线距离594m；报告提出30108工作面已基本具备安全开采条件，将30110工作面上覆地表河床区域内BK2钻孔数据作为计算煤层顶板防塌、防沙、防水煤（岩）柱的依据，将30106工作面“两带”实测数据作为30108工作面覆岩破坏高度预计的依据。二是未按照《技术服务合同》要求，在30108综采工作面进行水体下采煤之前，编制防治水安全开采方案设计。三是《郝家梁矿业公司30108工作面大采高综采防治水安全性评价报告》技术审查不认真，未发现报告中存在的明显缺陷。四是在30108综采工作面无水体下采煤专项开采方案设计的情况下，编制作业规程，规程中缺少有效控制采高、过渡支架顶板及防止冒顶漏顶等具体措施，规程审核把关不严。
4.工作面端头支护存在安全漏洞。30108综采工作面3#支架（端头架）与4#支架（过渡架）顶梁支护高度存在约1.5m高差，且3#与4#支架接顶不实，未有效支护顶板，在3#、4#支架处形成高0.35-2.3m、宽约2m的空间，采空区顶板在发生局部抽冒过程中，成为泥沙溃入工作面的直接通道之一。
5.安全技术措施落实不到位。未严格执行安全技术措施，在30108综采工作面回采前，未安装矿压监测系统；在机头过渡架侧护板未安装到位的情况下组织工作面推采。
6.煤矿安全管理混乱。一是未落实企业主体责任，未按规定设立安全管理职能部门，安全管理人员配备不足；二是对井下综采、掘进等违规承包分包，以包代管，职责不清，相互扯皮；三是7月15日事故当班有23人未携带定位卡入井。
7.煤矿安全监管工作履职不到位。一是驻矿监督员履职不到位。自6月25日矿井停产，至7月15日事故发生，郝家梁矿业公司驻矿监督员仅在7月9日到郝家梁矿业公司地面巡查1次，未发现或制止矿井停产整改期间擅自组织生产的违规行为；二是煤矿安全生产包抓工作流于形式。区能源局印发了《关于煤矿安全生产包抓工作的通知》，未对煤矿包抓工作进行具体安排部署，虽指定了郝家梁矿业公司包抓干部，但包抓干部仅3月份到郝家梁矿业公司参加上级组织的安全检查，包抓工作责任未落到实处；三是煤矿安全监管责任未落到实处。对郝家梁矿业公司下达责令停止生产的执法文书后，未对该公司执行情况进行跟踪监管；未按执法程序要求向郝家梁矿业公司下达行政处罚决定等执法文书，行政执法不到位；未按程序对郝家梁矿业公司2条重大隐患及时处置；未对郝家梁矿业公司上报的整改方案报告进行审查处置。
8.榆阳区政府煤矿安全监管工作有漏洞。一是未及时解决榆阳区能源局技术力量薄弱以及驻矿监督员数量不足的问题；二是对区煤矿安全监管工作督促指导不够。省应急厅于6月23日-24日组织对郝家梁矿业公司一级标准化验收，发现2条重大隐患至事故发生前不知情。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故属生产安全责任事故。
九、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
(一）建议移交司法处理人员（3人）
（1）余海军，男，中共党员，郝家梁矿业公司总经理，负责公司全面工作。未正确履行安全生产管理职责，对郝家梁矿业公司安全生产工作疏于管理，对矿井在停产整改期间30108工作面调试生产不知情；将郝家梁矿业公司综采、掘进生产违法违规承包分包；事故发生后未积极参与事故救援，对本起事故的发生负有主要责任。榆林市公安局榆阳分局已立案调查。
（2）杜涛，男，群众，郝家梁矿业公司矿长，煤矿安全生产主要负责人。未正确履行安全生产管理职责，在停产整改期间违规决定在30108工作面组织调试生产；煤矿安全管理混乱，未按规定设立安全管理职能部门，安全管理人员配备不足，对本起事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：370921197211082736）、移送公安机关立案调查。
（3）王与西，男，中共党员，郝家梁矿业公司总工程师，煤矿技术负责人。未正确履行安全生产管理职责，30108工作面回采前未编制防治水安全开采方案设计；对天地科技公司郝家梁项目部技术服务监管不严，以服务代替管理，参与决定30108工作面调试生产，对本起事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》（修改前）九十三条规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：140203196708224711）、移送公安机关立案调查。
（二）建议给予党纪处分及行政处罚的企业人员（19人）
1.郝家梁矿业公司（7人）
（4）韩程彪，男，群众，郝家梁矿业公司董事长，安全生产主要负责人（2019年4月因经济纠纷被采取强制措施后身体不适未参与公司安全生产管理）。未履行安全生产管理职责，公司安全管理混乱，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十一条、第九十二条规定，建议郝家梁矿业公司董事会撤销其董事长职务，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处上年年收入百分之四十的罚款（参照陕西省上年度私营企业人均年收入47724元、6倍计算），罚款114538元。
（5）张鹏，男，群众，郝家梁矿业公司法定代表人。《关于郝家梁煤矿法人的职责和煤矿实行定岗定编制度的决定》（榆华瑞字〔2017〕36号）文件“张鹏仅为郝家梁煤矿的名义法人，不参与煤矿具体经营管理，更不行使《公司章程》中约定的权利和义务，”违反了《公司法》规定，未完全履行法定代表人职责，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十一条、第九十二条规定，建议郝家梁矿业公司董事会撤销其郝家梁矿业公司法定代表人资格，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处上年年收入（209495元）百分之四十的罚款，罚款83798元。
（6）郭计怀，男，中共党员，郝家梁矿业公司副总经理，负责对外协调工作。未正确履行安全生产管理职责，不严格执行监管监察指令，发送“下午向能源局报送整改申请和整改方案，同时矿长召集生产队和相关人员召开安委会，开始恢复生产并整改。销售科申请煤票”信息指令，矿长根据信息指令开会决定恢复生产，对本起事故的发生负有重要责任。建议郝家梁矿业公司撤销其副总经理职务，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处罚款9000元。
（7）杨增田，男，群众，郝家梁矿业公司常务副总经理，负责日常生产管理协调。未认真履行安全生产管理职责，对本起事故的发生负有重要责任。建议郝家梁矿业公司撤销其副总经理职务，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处罚款9500元。
（8）纵瑞动，男，中共党员，2021年4月6日至7月8日任郝家梁矿业公司安全副矿长，负责矿井安全管理工作。未认真履行安全生产管理职责，在矿井存在重大安全隐患停产整改期间，7月5日生产调度会上未对在30108工作面调试生产决定加以制止，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条之规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：340602197204041011），由郝家梁矿业公司撤销其副矿长职务。
（9）侯育道，男，中共党员，郝家梁矿业公司生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未正确履行安全生产管理职责，主持生产调度会并按矿长意见布置生产及整改工作，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：612102196308230576），由郝家梁矿业公司撤销其副矿长职务。
（10）曹强强，男，群众，郝家梁矿业公司技术副总兼生产技术科科长，协助总工程师做好矿井技术管理工作。未正确履行安全生产管理职责，对30108工作面防治水技术措施落实监督不到位，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：612701199002124818），依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处罚款8000元。
- 山东隆源矿业公司（9人）
（11）鲍明华，男，中共党员，山东隆源矿业公司法定代表人、总经理，安全生产管理的主要负责人。未认真履行安全生产管理职责，违规决定承包郝家梁矿业公司综采生产等单项工程；与郝家梁矿业公司签订托管协议，托管手续未完善、机构未健全、人员未到位的情况下违规组织生产；公司未按制度规定对郝家梁项目部开展安全监督检查，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十二条、第九十三条规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：370922196308211813），处上年年收入百分之四十的罚款130000元，由山东隆源矿业公司给予降级处分。
（12）王泉忠，男，中共党员，山东隆源矿业公司安全副总经理。未认真履行安全生产管理职责，未按制度规定对郝家梁项目部开展日常安全监督检查，未制止郝家梁项目部违规组织生产的行为，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：370983298009041811）。由山东隆源矿业公司撤销其副总经理职务。
（13）纪富胜，男，中共党员，山东隆源矿业公司安全总监兼安全监察部部长。未认真履行安全管理职责，未按制度规定按月对郝家梁项目部开展安全检查，对项目部重大隐患治理情况未进行跟踪监督，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：320305196811050854），依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予警告，并处罚款8000元。
（14）陈晓，男，中共党员，山东隆源矿业公司郝家梁项目部经理，负责项目部全面工作。未正确履行安全生产管理职责，项目部现场安全管理混乱，在矿井停产整改期间，组织30108工作面生产作业，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：370983198711116932），由山东隆源矿业公司解除其劳动合同。
（15）腾圣远，男，中共党员，山东隆源矿业公司郝家梁项目部生产副经理，兼任郝家梁矿业公司采煤副总，分管综采队。未认真履行安全生产管理职责，对综采队30108工作面顶板管理措施监督落实不到位，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：370922196912095814），由山东隆源矿业公司撤销其副经理职务。
（16）李光明，男，中共党员，山东隆源矿业公司郝家梁项目部安全副经理，兼任郝家梁矿业公司地测副总。未认真履行安全生产管理职责，对综采队落实30108工作面顶板管理措施监督不到位，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：370983197902212316），由山东隆源矿业公司撤销其副经理职务。
（17）刘春军，男，中共党员，山东隆源矿业公司郝家梁项目部综采队队长，综采队安全生产工作主要负责人。未正确履行安全生产管理职责，未严格落实30108工作面顶板管理措施，工作面推采前机头过渡支架侧护板未安装到位，现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）九十三条规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证证号：370922197912152318），依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予警告，并处罚款9000元，由山东隆源矿业公司撤销其队长职务。
（18）朱乃强，男，预备党员，山东隆源矿业公司郝家梁项目部安全监察科长，兼任郝家梁矿业公司安全副总，事故当班带班矿领导。未认真履行安全生产管理职责，带班期间对综采队落实30108工作面顶板管理措施监督管理不到位，未发现30108工作面端头支护存在的安全漏洞，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号37098319870625015X），由山东隆源矿业公司撤销其科长职务。
（19）邱平，男，群众，山东隆源矿业工程有限公司郝家梁项目部综采队机电副队长，事故当班跟班队长。未认真履行安全管理职责，对30108综采工作面机头过渡支架维修现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号370983198903291858）。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处9000元罚款。
- 天地科技公司（4人）
（20）宋业杰，男，中共党员，天地科技公司开采设计事业部安环所矿井水安全与防控研究室副主任、天地科技公司郝家梁项目部经理。未正确履行《技术服务合同》中项目部的职责，未按照《郝家梁煤矿河床区域土层结构勘查方案》设计的位置施工BK2钻孔；未按照《技术服务合同》工作内容要求编制30108工作面防治水安全开采方案设计，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》（修改前）第九十三条规定，建撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：342530198505112932）、依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。
（21）李磊，男，中共党员，天地科技公司开采设计事业部安环所矿井水安全与防控研究室主任。未正确履行安全生产管理职责，对项目部安全管理不到位，对项目部未按照《河床区域土层结构勘查方案设计》位置施工钻孔失察，对《郝家梁矿业公司30108工作面大采高综采防治水安全性评价报告》研究室审查把关不严，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
（22）张玉军，男，中共党员，天地科技公司开采设计事业部安环所副所长。未正确履行职责，对《郝家梁矿业公司30108工作面大采高综采防治水安全性评价报告》技术审查把关不严，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分。
（23）尹希文，男，中共党员，天地科技公司开采设计事业部安环所所长。未正确履行职责，对《郝家梁矿业公司30108工作面大采高综采防治水安全性评价报告》研究所审查把关不严，对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分。
对以上责任人中的党员，由所在党组织按照《中国共产党纪律处分条例》给予相应的党纪处分。
（三）建议给予党纪、政务处分的公职人员（7人）
1.榆阳区能源局（6人）
（24）薛强，男，中共党员，长城煤矿驻矿安全监督员，2021年6月起兼任郝家梁矿业公司驻矿安全监督员，聘用人员。未认真履行驻矿安全监管职责，未严格执行区能源局《驻矿安全监督员工作职责及管理办法》有关入井检查等规定，自6月25日郝家梁矿业公司停止生产之日起至事故发生，仅7月9日去郝家梁矿业公司地面巡查一次，其余时间除周末休息及请假外在长城煤矿驻矿；7月7日在得知郝家梁矿业公司调试生产的情况后，未予制止，未及时向区能源局报告，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予留党察看，并建议由榆阳区能源局给予降低岗位等级处分（技术十一级降为技术十三级）。
（25）闫真成，男，群众，榆阳区能源局生产股干事，郝家梁矿业公司包抓干部。未认真履行包抓职责，对包抓工作职责不清楚，未及时了解郝家梁矿业公司安全生产情况，未以包抓干部身份到郝家梁矿业公司检查指导，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国政务处分法》第三十九条之规定，建议给予政务降级处分（事业管理九级降为十级）。
（26）张利奎，男，中共党员，榆阳区能源局综合业务科安全股股长。未正确履行煤矿安全监管职责，未按照执法程序向郝家梁矿业公司下达行政处罚决定书，也未向局领导汇报；对驻矿监督员履职情况日常管理不到位，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国政务处分法》第三十九条之规定，建议给予政务记大过处分。
（27）党红岗，男，中共党员，榆阳区能源局综合业务科科长兼生产股股长，分管郝家梁矿业公司安全生产监管工作。未正确履行煤矿安全监管职责，6月24日向郝家梁矿业公司下达责令停产整改的文书后，未对该公司重大隐患整改情况进行监督检查；7月5日郝家梁矿业公司提出整改申请并报送整改方案报告后，未对该公司隐患整改实际情况进行监督检查，安全监管不到位，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国政务处分法》第三十九条之规定，建议给予政务记大过处分。
（28）艾绍元，男，中共党员，榆阳区能源局党组成员、副局长，郝家梁矿业公司安全监管分管领导，分管生产股。未正确履行安全生产管理职责，6月24日向郝家梁矿业公司下达责令停产整改的文书后，未安排对该公司重大隐患整改情况进行监督检查；7月5日郝家梁矿业公司提出整改申请并报送整改方案报告后，未安排对该公司隐患整改实际情况进行监督检查，对郝家梁矿业公司整改期间违规组织生产监管不到位，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国政务处分法》第三十九条之规定，建议给予政务记过处分。
（29）艾文华，男，中共党员，榆阳区能源局党组书记、局长，主持区能源局全盘工作。未认真履行煤矿安全监管工作职责，未将郝家梁矿业公司2条重大隐患报请区政府挂牌督办；未对郝家梁矿业公司整改方案报告及时研究处置，7月5日局办公室收到郝家梁矿业公司整改方案报告，7月9日艾文华批阅，后续无处置结果；未向郝家梁矿业公司派驻专职驻矿监督员，对煤矿安全生产包抓工作安排部署不到位，对局分管领导及相关股室人员履职情况督促指导不力，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国政务处分法》第十一条、第十二条之规定，建议给予诫勉谈话。
2.榆阳区委区政府（1人）
（30）高来伟，男，中共党员，榆阳区政府副区长，负责工贸、能源等方面工作，分管区工贸局、能源局等，对分管行业（领域）、部门（单位）的安全生产工作负直接领导责任。未及时推动解决区煤矿安全监管力量、技术力量不足的问题，对区能源局煤矿安全监管工作督促指导不够，对本起事故的发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国政务处分法》第十一条、第十二条之规定，建议责令检查。
（四）建议对涉及企业实施的行政处罚
1、郝家梁矿业公司发生较大水害责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项 和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第二项规定 ，建议给予罚款80万元。
2、山东隆源矿业公司违规承包郝家梁矿业公司综采生产，发生较大水害责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项，建议给予罚款60万元。
（五）其他
1、榆阳区能源局未认真履行职责，未严格落实省安委办《煤矿驻矿安全监督员管理办法》规定，对驻矿监督员管理不到位，煤矿安全生产包抓工作责任落实不到位，煤矿监管工作存在漏洞，未对郝家梁矿业公司进行有效监管，导致“7.15”较大水害事故 发生，对榆阳区能源局予以通报，责令其分别向榆阳区委、区政府作出书面检查，并对存在问题进行全面整改。
2、榆阳区委、区政府未认真履行职责，贯彻落实煤矿安全生产法律法规不力，煤矿安全监管人员配备严重不足，未严格执行煤矿重大隐患挂牌督办制度，导致“7.15”较大水害事故发生，就该问题对榆阳区委、区政府予以通报，责令其分别向榆林市委、市 政府作出书面检查 ，并对存在问题进行全面整改。
十、事故防范措施及整改建议
（一）认真贯彻落实安全发展理念，牢固树立安全红线意识。地方政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和批示指示精神，坚持“人民至上、生命至上”，牢固树立高质量发展和安全发展理念，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展关系，通过系统治理、依法治理、综合治理和源头治理，不断提升煤矿安全治理体系和治理能力，推动煤矿企业高质量发展。监管部门要落实“三管三必须”要求，把煤矿安全放在各项工作首位，安全是煤矿生产经营的基础和保障，要加大对辖区地方煤矿安全监管力度，对煤矿决策、管理、执行各层级的“关键人”进行煤矿灾害知识培训，考核不合格不得从事煤矿安全管理工作，强化监管人员的煤矿灾害、法律法规等业务学习培训，提高煤矿安全监管水平。煤矿企业要提高思想认识，依法办矿，合法生产经营，履职尽责，杜绝违法非法生产。
（二）加强矿井水文地质及灾害防治工作。要按照《煤矿防治水细则》要求，开展水文地质工程地质补充勘探工作，查清煤系上覆岩层水文地质结构，查明矿井或采区水文地质条件，调查、收集、核实河床相特殊构造带及废弃老窑的相关情况；加强与科研院所合作，开展水体下采煤相关机理研究，掌握煤层上覆地表水体及松散含水层的防治技术，为科学严密防范水害事故提供决策依据；实测上覆岩层“两带”发育高度等技术参数，重新确定矿井水文地质类型；坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，建立健全防治水管理机构，配齐专业技术人员、专用探放水设备、组建专门的探放水作业队伍，严禁以购买服务代替安全管理。
（三）强化煤矿技术管理体系建设。建立健全以总工程师为首的技术管理体系，按照《陕西省煤矿安全整改提升基本标准》的规定，配齐配强专业技术人员，严格执行规程措施编制、会审、审批和贯彻落实制度，切实强化矿井灾害防治等技术管理工作。
（四）深化煤矿安全专项整治三年行动。煤矿安全专项整治工作是贯彻落实习总书记安全生产重要论述和批示指示精神的重大举措，是煤矿高质量发展的重要途径，煤矿企业要加大重大灾害治理力度，要紧紧围绕从根本上消除事故隐患的目标任务，将防范化解重大风险、落实企业安全生产主体责任、开展重大隐患治理、推进风险研判等工作贯穿煤矿安全专项整治三年行动始终，要严厉打击超能力、超强度开采、以掘代采、超层越界开采、违规承包转包，以包代管和不严格执行监管监察指令等严重违法违规行为，坚决防范遏制煤矿重特大事故。
（五）加强现场安全管理，提高风险防控意识。煤矿企业的工作重点在井下，采、掘、机、运、通、防治水和监控各个系统缺一不可，要加强采掘工作面现场安全管理，针对不同的灾害制定相应有针对性的安全技术措施，对技术力量薄弱的民营企业，监管部门可联系科研院所或大专院校帮助解决，安全技术措施要会审研究，层层把关审批，并学习贯彻，坚决做到措施执行不到位不生产；要健全各项管理制度，狠反“三违”,教育引导职工遵章守纪，按章作业；要落实矿级领导带班制度，同职工同上同下，监管部门要充分发挥驻矿安监员岗前哨作用，加强对采掘工作面现场监督检查，出现异常情况先撤人，并及时向监管部门汇报。煤矿企业以总工程师为首的技术团队对井下异常情况要认真分析研判，提高风险防控意识，确保矿井安全生产。
（六）强化依法治安，提高执法效能。党委政府要切实担负起促一方发展、保一方平安的政治责任。各级政府要充分认识煤炭产业持续安全发展的重大意义，牢固树立以人民为中心的发展理念，持续强化举一反三、加强警示教育，采取强有力措施推动煤炭工业安全高质量发展。要认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制。党委和政府主要负责同志是本地区安全生产第一责任人，必须带头履行职责、带头担当作为、带头承担责任。政府主要负责同志和分管负责同志要认真履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》明确的六项职责，认真贯彻落实国家、省、市关于安全生产的决策部署；切实用事故教训推动煤矿安全生产工作，及时组织研究辖区煤矿安全生产存在的重大灾害和突出问题，落实“两个根本”，督促相关部门认真履行安全监管职责，构建良好的安全生产责任体系。
榆林市华瑞郝家梁矿业有限公司“7·15”较大水害事故调查组
2021年12月12日
